Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

ПЕЧЕНЬ

S.Matern

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ Базы.

Печень несет ответственность за снабжение организма энергией в качест­ве центрального метаболического органа.Она принимает из систе­мы кровообращения воротной вены резорбированные из пищеваритель­ного тракта вещества, расщепляет их и после метаболизирования опять переводит их в кровообращение.Таким макаром, весь организм безпрерывно снабжается аминокислотами, белками, углеводами и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат липи­дами.Печень может обезвреживать чужеродные экзогенные вещества, также эндогенные синтезированные, владеющие токсическими свойс­твами вещества.В конце концов, печень образует желчь, как следует, пе­чень обладает принципиальной экскреционной функцией.Предпосылкой для по­нимания патофизиологии печени является осознание ее структуры и физиологической функции.

МИКРОСТРУКТУРА.

Микроанатомической структурной единицей печени Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат является доль­ка, которая состоит из балок печеночных клеток, которые радиально отходят от центральной вены.Меж опорами пролегают синусоиды, которые воспринимают как артериальную, так и венозную кровь от разветвлений сосудов перипортальных областей, и они выложены си­нусоидальным эндотелием и купферовскими клеточками.Дольку печени окружают приблизительно 5-6 перипортальных полей.В перипортальных полях Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат находятся, вместе с конечными разветвлениями портальной вены и а.hepatica, маленькие желчные ходы, которые впадают в протекающие меж печеночными клеточками желчные капилляры.От располагающихся в перипортальных полях концевых разветвлений сосудистых систем v.portae и a.hepatica через синусоиды печени к центральной вене оттекает кровь.Меж выстланным эндотелием и купферовскими Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат клет­ками, синусоидами и опорами печеночных клеток находится прост­ранство Дисса.Так как синусоиды характеризуются отсутствием ба­зальной мембраны, и место Дисса отграничено очень пористо синусоидальным эндотелием и купферовскими клеточками, то плазма крови вытекает из синусоидов в место Дисса через эти поры, так что гепатоциты конкретно омываются Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кровью.

ПЕЧЕНОЧНЫЙ АЦИНУС.

- 2 -

В то время как долька печени является микроанатомической су­бединицей печени, печеночный ацинус представляет собой функцио­нальную микроединицу печени.Ацинус печени определяется как функ­циональная масса паренхимы печени, которая окружает перипорталь­ное поле меньшего калибра, и которая рбеспечивается артериаль­ной и портально-венозной кровью этого перипортального по Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­ля(рис.34.1)

Рис.34.1.Концепция печеночного ацинуса по Раппапорту.

Кровь из афферентных сосудов портальных полей (П.Ф.), которая оттекает через синусоиды печени к центральным венам (ц.в.), омы­вает гепатоциты зоны 1,2 и 3 со сниженным содержанием кислорода, питательных веществ и гормонов.Зона 1 гепатоцитов соседствует с портально-венозным поступление крови, зона 3 соседствует с пече Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­ночно-венозным оттоком крови.

--------------------

Артериальная и портально-венозная кровь перипортальных полей ацинуса печени протекает через синусоиды печени в две-три цент­ральные вены по соседству с ацинусом, так что любая центральная вена дольки печени получает кровь от многих ацинусов печени.

Гепатоциты, которые в области снабжения перипортального поля Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат меньшего калибра собираются в печеночный ацинус, характеризу­ются многофункциональным разделением.Это разделение отражает различ­ное снабжение гепатоцитов 1-го ацинуса оксигенированной кровью, питательными субстанциями и гормонами, также является отражением различного рассредотачивания метаболических функций гепатоцитами снутри 1-го ацинуса.Зона 1 обхватывает гепатоциты, которые не­посредственно окружают перипортальное поле; эти гепатоциты омыва­ются кровью Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат с высочайшей степенью оксигенации и с высочайшим содержани­ем питательных веществ и гормонов.Зона 3 обхватывает гепатоциты, которые снутри ацинуса находятся далее всего от снабжения кровью перипортального поля, меж зонами 1 и 3 находится зона 2 (рис.34.1).

В ацинусе печени в гепатоцитах появляется желчь и сецерниру­ется с желчные канальцы.Желчные канальцы Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат представляют собой кана­лы поперечником 1 мкм, которые образуются на обратно лежа­щих сторонах 2-ух, очень 3-х гепатоцитов.Стена этих кон­цевых разветвлений отводящей желчь системы образована не из осо­бых клеток, а из стен гепатоцитов, так именуемой каналикуляр­ной мембраны (рис.34.2).Желчные канальцы через промежные от­резки соединяются с перипортальными Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчными ходами, котрые объ-

- 3 -

единяются в огромные внутрипеченочные ходы.

Рис.31.2. ? плазменной мембраны гепатоцитов и их функциониро­вание при транспорте желчных кислот, при зависимом от желчных кислот желчеобразовании и при транспорте веществ в гепатоциты либо из их средством эндоцитоза либо экзоцитоза.В области синусои­дальной мембраны гепатоцитов желчные кислоты Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат поступают в гепато­циты средством связанной с натрием системы носителя и в виде анионов интенсивно выделяется через каналикулярную мембрану в желч­ный каналец.Средством инвагинации синусоидальной мембраны и эн­доцитотического отшнуровывания происходит отшнуровывание везикул, по этому вещества из места Дисса проходят в гепато­циты (напр., инсулин), либо через гепатоциты Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат к каналикулярной мембране (напр., Ig A).С другой стороны, образованне в аппарате Гольджи белки мембран либо белки плазмы (напр., альбумин либо фиб­риноген) транспортируются в форме везикул к синусоидальной мемб­ране и после встраивания везикулярной мембраны в синусоидальную мембрану переносятся в место Дисса и потом в кровь.

Ультраструктура и функция Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат составных частей печеночного ацинуса.

Необходимыми структурными составными частями ацинуса печени явля­ются гепатоциты, также эндотелиальные клеточки, купферовские клеточки и липоциты печеночных синусоидов и места Дисса (рис.34.2).Клеточки различаются не только лишь в структурном отношении, да и по физиологической функции.В то время как клеточки эндотелия из крови печеночных синусоидов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат средством эндоцитоза забирают чужеродный материал, купферовские клеточки, к примеру, делают функцию разрушения эритроцитов.Липоциты, которые именуются клет­ками ИТО, локализуются перисинусоидально меж эндотелием синусо­идов печени и гепатоцитами, возможно, производят транспорт жи­ров, при накоплении витамина А и фиброгенезе.

Гепатоциты.

Гепатоциты у человека занимают приблизительно 80-88% объема печени (64).Клеточная мембрана гепатоцитов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат может быть подразделена на три разных домена:

1.Синусоидальная область плазматической мембраны, которая прилежит к месту Дисса.В этой области находятся нерегуляр­ные микроворсинки, которые омываются плазмой крови промежутков Дисса и, таким макаром, производят резвый обмен метаболитов и

- 4 -

товаров секреции меж кровью и гепатоцитами.

2.Интерцеллюлярная область плазматической мембраны Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, которая производит необыкновенную функцию интерцеллюлярной адгезии и коммуника­ции гепатоцитов.

3.Каналикулярная область плазматической мембраны, которая иг­рает необыкновенную роль в образовании и секреции желчи (рис.34.2).

Вместе с выполнением гепатоцитами функции транспортного эпи­телия, синусоидальная и интерцеллюлярная области плазматической мембраны представляют собой базолатеральную поверхность, и мембра-

на желчных канальцев является апикальной секреторной поверхностью Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.

В области базолатеральной мембраны гепатоцитов локализуется Nа+,К+-АТФаза, так что в этой области мембраны из клеточки "прока­чиваются" ионы натрия и таким макаром создается градиент натрия меж перицеллюлярной жидкостью (интрацеллюлярное место и место Дисса) и интрацеллюлярным местом.Так как в области базолатеральной мембраны гепатоцитов также и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчные кис­лоты воспринимаются в гепатоциты средством связанной с натрием системы переносчика через специальные сенсоры желчных кислот и они в качестве анионов интенсивно сецернируются через мембрану желчных канальцев в просвет желчных канальцев, то меж перисину­соидальным и каналикулярным местами появляется положитель­ный градиент натрия.Осмотическое равновесие и электронейтраль Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­ность обоснованы тем, что парацеллюлярный поток воды и ионов натрия происходит вследствие наличия "тесноватых соединений" в желч­ных канальцах (рис.34.2).Таким макаром, происходит зависимое от наличия желчных кислот образование желчи в желчных каналь­цах(8).Образование желчи, зависимое от наличия желчных кислот, локализуется в большей степени в зоне 1 ацинуса печени Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, так как энтерогепатически растущая концентрация желчных кислот и пог­лощение желчных кислот гепатоцитами в зоне 1 печеночного ацинуса наибольшие (21).

Синусоидальная плазматическая мембрана гепатоцитов также в состоянии всасывать вещества средством эндоцитоза.После инваги­нации синусоидальной мембраны средством отшнуровки образуются эндоцитотические либо пиноцитотические пузырьки, которые транспор­тируются к желчному канальцу и попадают в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат него.Таким макаром дос­тигается не только лишь встраивание компонент селекционирующей плаз­матической мембраны в мембрану канальца, но, к примеру, и транс­порт инсулина либо сецернируемого в желчь Ig A от синусоидальной плазматической мембраны к мембране желчного канальца (61).На дру-

- 5 -

гой стороне в гепатоцитах могут новообразованные мембранные белки

либо белки плазмы в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат форме везикул транспортироваться к синусои­дальной мембране, везикулы могут встраиваться в синусоидальную мембрану, и белки плазмы средством эндоцитоза доставляются в кровь (рис.34.2).Таким методом, к примеру, альбумин, фибриноген либо ЛПОНП выделяются из гепатоцитов в кровь.

Мембрана желчного канальца, которая в форме микроворсинок выступает в просвет желчного канальца, представляет Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат собой замеча­тельный структурный компонент для образования желчи.Желчные кис­лоты модулируют проницаемость этой мембраны и играют, вследствие их параметров как детергентов, важную роль при выделении составных частей мембраны либо ферментов (напр., щелочной фосфатазы,5`-нук­леотидазы либо фосфодиестеразы) из мембраны канальцев в желчь.

В области внутриклеточной плазматической Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат мембраны примыкающие гепатоциты соединены меж собой с помощью соединительных комп­лексов."Тесноватые соединения", которые также именуют как Zona occ­ludens, отделяют просвет желчных канальцев от интерцеллюлярного места либо места Дисса, но производят парацеллю­лярный поток воды и катионов (напр., ионов натрия) из интерцеллю­лярного места и места Дисса в просвет Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчного ка­нальца (рис.34.2).Наряду с "тесноватыми соединениями" повдоль желчного канальца находятся "промежные соединения", которые содержат конрактильные микрофиламенты.Средством схожих на пе­ристальтику сокращений периканаликулярно расположенных узлов из микрофиламентов в "промежных соединениях" производятся не только лишь проталкивающие эффекты в канальцах, также механическая сила повлияет на интерцеллюлярную мембрану для клеточных Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат по­токов воды и ионов. "Соединения промежутков" представляют собой агрегаты интрамембранных частиц в области интерцеллюлярной плаз­матической мембраны, которые сформировывают через интерцеллюлярные промежутки от гепатоцита к гепатоциту маленькие каналы.Эти каналы проходимы для ионов и маленьких молекул, и таким макаром осущест­вляют межклеточные коммуникации, что имеет огромное значение для Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат координации секреции желчи в гепатоцитах (21).При холестазе, ко­торый представляет собой нарушение секреции желчи, увеличивается проницаемость "тесноватых соединений", барьерная функция "тесноватых сое­динений", которые разъединяют в норме желчь от интерцеллюлярного места, в просвете канальца, нарушена.Это выражается в хо­лестазе в оборотном токе желчи в место Дисса, что клиничес­ки Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат проявляется в форме желтухи и выражается, к примеру, в повыше-

- 6 -

нии концентрации желчных кислот в сыворотке.Плазматическая мемб­рана со структурно и функционально разными доменами окружает цитоплазму гепатоцитов, в каких содержатся бессчетные кле­точные органеллы, как митохондрии, эндоплазматический ретикулум, лизосомы, аппарат Гольджи либо цитоскелет.

Эндоплазматический ретикулум гепатоцитов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, который у взрослых людей на 40% состоит из шероховатого (содержащего рибосомы) и на 60% из гладкого эндоплазматического ретикулума, может быть при болезнях печени поврежден как в структурном, так и в функциональ­ном отношениях.Синтез белков происходит, приемущественно, в шеро­ховатом эндоплазматическом ретикулуме перипортальных гепатоцитов зоны 1 легочного ацинуса.Глазкий эндоплазматический ретикулум от­ветственен за синтез Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат липидов, скопление гликогена, биотрансфор­мацию стероидов, медикаментов и карциногенов, он содержит фермен­ты биосинтеза холестерина, желчных кислот, также уридиндифос­фат-(УДФ)-глюкуронилтрансферазы, которые, кроме всего остального, несут ответственность за конъюгацию медикаментов, билирубина и желчных кислот с глюкуроновой кислотой (57,67).Как следует, гладкий эн­доплазматический ретикулум имеет функцию обезвреживания Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат ядовитых веществ.При холестазе, невзирая на гипертрофию, появляется гипоактивность гладкого эндоплазматического ретикулума (68).

Лизосомы богаты гидролитическими ферментами.При холестазе наблюдается увеличение числа гепатоцитных лизосом, которые могут содержать билирубин, покоробленные цитоплазматические составляющие и другие составные части мембран (21).В случае заболевания Вильсона наблюдается скопление меди и при гемохроматозе-железа, в лизосо­мах.

Аппарат Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат Гольджи находится в разнообразных отношениях с эндоплазматическим ретикулумом и лизосомами, что выражается в концепции GERL-комплекса (Goldi, endoplasmatische Reticulum, Li­sosomen)(62).Аппарат Гольджи имеет функцию "переносчика", напри­мер, в секреции альбумина, фибриногена и ЛПОНП, через синусои­дальную плазматическую мембрану в кровь, также в направлении желчного канальца, к примеру, при Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат переносе конъюгатов глютатиона в желчь.Таким макаром, аппарат Гольджи участвует в секреции желчи и обнаруживает конфигурации как при холестазе, так и при холорезе (21).

Цитоскелет гепатоцитов состоит из микротрубочек и микрофила­ментов.Посреди микрофиламентов различают актинмикрофиламенты, мио­зиновые микрофиламенты и интермедиарные микрофиламенты.Актиномик­рофиламенты в особенности размещены вокруг желчного Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат канальца, но

- 7 -

связаны с "тесноватыми соединениями". Средством схожих на перис­тальтику сокращений вокруг желчного канльца и средством измене­ний плотности "тесноватых соединений". Микротрубочки с их полыми структурами являются принципиальной составной чатью структуры гепатоцита и играют важную роль во внутриклеточном транспорте метаболитов и новосинтезированного белка (21).

Хотя все гепатоциты владеют такими структурами и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат метаболи­ческими возможностями, из структурной концепции печеночного аци­нуса вытекает модель метаболического разделения печеночной па­ренхимы с уменьшением оксигенации, также концентрации субстрата и гормонов в крови от зоны 1 к зоне 3.

Метаболическое разделение печеночной паренхимы. Многофункциональная микроструктура печени в форме печеночного аци-

нуса находит свое отражение в модели "метаболического разделения

печеночной Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат паренхимы" (44). Гепатоцит в перипортальной и периве­нозной зоны паренхимы печени в ацинусе различаются по собственному снабжению ферментами и субклеточными структурами. Если принять, что активность главных ферментов определяют величину возможности метаболизма, то можно представить разные функции для перипор­тальной и перивенозной зон (43) (Таб.34.1). Такие при равном ге­патоцеллюлярном содержании ферментов во Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат всех клеточках паренхимы печеночного ацинуса вероятны разные метаболические функции в разных зонах ацинуса, так как зоны подвергаются различному управлению средством различий в концентрации притекающих субс­тратов.

Таким макаром, концентрация кислорода в перипортальной крови возрастает и становится таковой же, как и в перивенозной крови, также и отношения отдельных грмонов, как Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат инсулин, глюкагон, катехоламины меняются во время пассажа по печени, так как скорость расхода отдельных гормонов может быть различной. Это оз­начает, что перипортальная зона характеризуется гормональными приказами, по сопоставлению с перивенозной зоной, появляется зональная гетеррогенность сигнала (42, 43).

Таблица 34.1. Модель метаболического разделения печеночной паренхимы (по Fungermann)

-----------------------------------------------------------------

Перипортальная зона Перивенозная зона

- 8 -

Окислительный Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат энергетический метаболизм

Окисление жирных кислот

Цитратный цикл

Дыхательная цепь

Выделение глюкозы

Глюконеогенез

Синтез гликогена из лактата

Распад гликогена до глюкозы

Перевоплощение аминокислот

Переход аминокислот до глю­козы

Распад аминокислот

Синтез мочевины из азота аминокислот

Поглощение глюкозы

Гликолиз

Синтез гликогена из глюкозы

Распад гликогена до лактата

Липонеогенез

Обезвреживание Синтез мочевины Оксидативная защита Выделение желчных кислот Выделение билирубина

NН 43

Образование глутамина

Биотрансформация

Общая и особая патофизиология.

Обмен и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печень.

Печень в качестве центрального метаболического органа выпол­няет важную роль в обмене углеводов, жиров и протеинов.

Обмен углеводов и печень.

Главную роль делает печень при поддержании гемостаза глю­козы.

В пострезорбтивной фазе, приблизительно черер 4 часа после приема еды, потребность организма в глюкозе составляет приблизительно 7,5 г в час, при этом мозг Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат потребляет 6 г в час и эритроциты 1,5 г в час.Эта потребность в глюкозе покрывается печенкой, где 4,5 г в час поставляется за счет распада гликогена и 3 г в час - глюконе­огенезом из лактата, аминокислот и глицерина (43).

При обыкновенном питании с потреблением углеводов, равном приблизительно

- 9 -

100 г эквивалента глюкозы во Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат время пищи в процессе фазы резорбции исключительно в 1-ые оба часа после приема еды всасывается приблизительно 40-60 г глюкозы в час.Мозг и эритроциты потребляют только пример­но 7,5 г в час.Лишная глюкоза сначала воспринимается пе­ченью, преобразуется в гликоген, жир либо в СО2.Инсулин, который при всасывании глюкозы сразу Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат выделяется в кровь воротной вены, провоцирует это поглощение глюкозы и перевоплощение.

Фруктоза преобразуется в печени с помощью фермента фруктоки­назы во фруктозо-1-фосфат и, в конце концов,альдолазой печени переводит­ся в триозы глицеринальдегид и дигидроксиацетон-фосфат, которые могут метаболизироваться в лактат.Таким методом в обычной пе­чени в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат лактат преобразуется около 70% поглощенной фруктозы.При ин­фузии фруктозы происходит увеличение уровня лактата в сыворотке в 2-5 раз с развитием лактатацидоза, в то время как при инфузии глюкозы в крови наблюдается только двукратный подъем концентрации лактата.Предпосылкой развития лактатацидоза при инфузии фруктозы, в отличие от инфузии глюкозы можно усматривать в том Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, что вследс­твие очень высочайшей активности фруктокиназы в печени, с полувреме­нем, равным 18 минуткам, фруктоза очень стремительно переводится в пече­ни в лактат.

Галактоза в узком кишечном тракте освобождается из лактозы, при пассаже крови воротной вены через печень практически стопроцентно удаляет­ся средством фосфорелирования специфичной галактокиназой из крови.Элиминация Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат галактозы через рот либо после внутривенной инъ­екции галактозы применяется для характеризации функции печени (86).

Нарушения метаболизма углеводов при заболеваниях печени.

Так как печень работает как глюкостат для целей глюкозого­меостаза человеческого организма, то заболевания печени ведут к гипог­ликемии, но почаще к гипергликемии ("гепатогенный диабет").Генети­чески обусловленные недостатки Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в метаболизме углеводов в печени ве­дут к томным прирожденным болезням с многофункциональными ограниче­ниями печени.

Гипергликемия и "гепатогенный диабет".

При приобретенных заболеваниях печени, в особенности при циррозах, нередко наблюдается нарушение гомеостаза глюкозы.Нарушение гомеос­таза глюкозы у нездоровых с циррозом печени выявляется нередко при проведении тестов на Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат толерантность к инсулину (18).Приблизительно поло-

- 10 -

вина всех нездоровых с циррозом печени обнаруживают патологическую

толерантность печени и в 10% мягенький корригируемый диетой и суль­фанилмочевины сладкий диабет(18).

Наблюдаемый при циррозе печени гиперинсулинизм является следствием уменьшенного распада инсулина в печени.С другой сторо­ны, невзирая на увеличение периферического уровня инсулина, в кро­ви у нездоровых с Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат циррозом печени наблюдается уменьшение толерант­ности к глюкозе, у нездоровых с циррозом печени наблюдается резис­тентность к инсулину.Резистентность к инсулину является следстви­ем уменьшения сродства либо числа рецепторов инсулина, так как у нездоровых с циррозом печени наблюдается уменьшение числа рецепторов инсулина в моноцитах, эритроцитах и жировых клеточках Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат (60,85).В не­которых случаях резистентность к инсулину дополнительно может быть обоснована недостатком рецепторов, также нарушением реакций, которые ведут к активированию рецепторов пострецепторными дефек-

тами.Резистентность к инсулину, с другой стороны, опять приводит

к уменьшению толерантности глюкозы.Таким макаром, патогенез гепа­тогенного сладкого диабета попадает в грешный круг, в каком Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат болезнь печени ведет к уменьшению степени перевоплощения глюкозы и, как следует, к гипергликемии.Гипергликемия ведет к гиперин­сулинемии, так как распад инсулина в печени замедляется при повреждениях печени.Гиперинсулинемия характеризуется ?"Догоп"-ре-

гуляцией рецепторов инсулина, и снижением числа рецепторов инсу­лина, следствием чего является резистентность инсулина.Резистент­ность инсулина Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат ведет к гипергликемии через снижение перевоплощения глюкозы.

Гипогликемия.

Напротив, гипогликемия при заболеваниях печени наблюдается изредка, так как эта функция занимает только приблизительно 20% парен­химы печени, и чтоб избежать понижения уровня сахара крови до ги­погликемических значений, и так как почки могут принимать

часть образования глюкозы печенкой при приобретенных заболеваниях

печени.По этой Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат причине гипогликемии сначала наблюдаются

только при остром гепатите, который отчасти является следствием

снижения припасов гликогена, нарушений снабжения глюкозой и нару­шений глюконеогенеза в печени, также уменьшения степени актива­ции инсулина печенкой.

Нарушения метаболизма галактозы.

- 11 -

При галактозэмии имеет место генетический недочет галакто­зо-1-фосфат-уридилтрансферазы, так что может может появиться не Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­достаток галактозы, галактитела и галактозо-1-фосфата в теле при повреждении функции печени, почек и мозга и при развитии катарак­ты.Так как галактоза является составной частью молочного саха­ра, то клиническая симптоматика развивается сходу после рождения и просит незамедлительного питания малышей без галактозы.

Заболевания запасания гликогена.

Заболевания скопления гликогена характеризуются Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат нарушениями ме­таболизма с отложением гликогена в разных органах, в главном, в печени, в мышцах и в почках.В согласовании с на генном уровне обус­ловленным недостатком фермента различают 10 разных типов заболе­вания скопления гликогена (табл.34.2).Господствующее проявление симптомов в печени сначала наблюдается при типах 1,3,6, и

9.Клинически при заболеваниях Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат скопления гликогена вследствие уменьшенного освобождения глюкозы из гликогена следует повышенное внимание обращать на гипогликемию при уменьшении употребления пи­щи, так что становится нужным последовательное трехчасовое питание в течение денька, также ночкой, во избежание гипогликемии.

Метаболизм белков и печень.

У взрослых людей с весом тела около 70 кг 12 кг относятся Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат к белкам, из которых 200-300 г. раз в день подлежат расходу и нео­синтезу. Из их белки мускулатуры составляют 53% и белки печени 20%. После мускулатуры + печень - орган с более насыщенным синтезом белка. Печень синтезирует из аминокислот раз в день 50 г. белка, из которых 12 г. относятся к альбумину. Также и другие белки плазмы, к примеру Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, фибриноген, причины свертывания, аль­фа 41 0-антитрипсин, апопротеины, церулоплазмин - синтезируются в ко-

нечном итоге в печени. Нужные для синтеза белков аминокисло­ты в главном получаются при распаде эндогенных белков, при био­синтезе неэссенциальных аминокислот и из поставляемых с питанием белков, которых следует принимать около 90 г. При уменьшении каждодневного Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат подвода белков до 45 г появляется отрицательный баланс азота.

Обмен аминокислот и печень.

Пчень занимает такие центральное место в аминокислотном обме­не (рис.34.4) (29). Диапазон аминокислот, подвозимых в крови пор-

- 12 -

тальной вены в печень, претерпевает в печени конфигурации, так как

аминокислоты отчасти могут распадаться до мочевины, отчасти

участвуют в биосинтезе белков либо Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат глюкозы, отчасти проходит че­рез печень неизмененными. Так как в печени в большей степени рас­падаются ароматичные аминокислоты (фенилаланин, тирозин и мети­онин), в мускулатуре распадаются приемущественно аминокислоты с разветвленной цепью (валин, лейцин либо изолейцин), кровь печеноч­ной вены содержит относительно более высочайший уровень аминокислот с разветвленными цепями, по сопоставлению с кровью Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат воротной вены.Ами­нокислоты с разветвленными цепями в мускулатуре и в головном моз­ге служат для получения энергии.Напротив,ароматичные аминокис­лоты, которые соперничают с аминокислотами с разветвленными цепя­ми за транспортные системы в гематоэнцефалическом барьере, прев­ращаются в нейротрансмиттеры.Обезвреживание аммиака в мозге достигается средством образования глютамина из Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат глютама­та.Глютамин с кровью транспортируется к почкам и к печени, и слу­жит в почках в качестве субстрата для выведения аммиака в мозге и, как следует,для регуляции кислотно-щелочного равновесия с помощью почек.В печени происходит обезвоживание аммиака из глюта­мина через цикл мочевины.Образование мочевины Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат представляет собой определенную ступень обезвреживания мочевины в печени, так как мочевина выделяется с мочой, и образование мочевины является не­обратимым.

Обезвреживание аммиака и функция печени в качестве регулятора величины рН.

Биосинтез мочевины и глютамина представляет собой самую важную возможность обезвреживания аммиака печенкой.Синтез мочевины проис­ходит в печени, в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат цикле мочевины, открытом Krebs и Henseleit (46).Глютамин появляется при переносе аммиака из глютамата пос­редством глютаминсинтетазы.Отщепление ионов аммония от глютамина делается средством глютаминазы.Синтез и расщепление глюта­мина происходит вместе в глютаминовом цикле.В согласовании с концепцией метаболического разделения печеночного ацинуса цикл мочевины и реакция глютаминазы глютаминового цикла локализуется Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в перипортальной зоне, в то время как реакция глютаминсинтетазы глютаминового цикла находится в перивенозной зоне (32)(рис.34.5).Так как фермент, определяющий скорость цикла мо­чевины, локализующегося перипортально, карбамилфосфатсинтетаза

имеет малозначительное сродство с ионами аммония (Кm=1-2мМ/л), по

- 13 -

сопоставлению с перивенозно локализуемой глютаминсинтетазой глютами­нового цикла (Кm=0,3мМ/л), обезвреживает только Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат при больших кон­центрациях аммония в цикле мочевины.Ионы аммиака, которые обезв­реживаются при токе перипортальной крови от перипортального в пе­ривенозном направлении не через цикл мочевины, происходит вследс­твие высочайшего сродства глютаминсинтетазы к аммиаку еще в периве­нозной зоне печеночного ацинуса.Таким макаром, аммиак в физиоло Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­гических концентрацией портальной крови (0,3мМ/л) обезвреживается средством образования мочевины,также средством синтеза глю­тамина.

Так как при синтезе мочевины в печени, вместе с ионами ам­мония, также употребляются ионы бикарбоната (см. суммарную формулу на рис.34.5) и синтезируемый в печени, транспортируемый к почкам глютамин выводится в виде ионов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат аммония средством печеночной глютаминазы в мочу, и печень в состоянии стабилизировать значение рН средством конфигурации скорости синтеза глютамина - таким обра­зом, печень обладает функцией стабилизатора величины рН.

При метаболическом ацидозе в печени снижается скорость син­теза мочевины, в ней понижается уровень бикарбоната.Скорость син­теза глютамина в печени увеличивается, транспортируемый Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат к почкам глютамин дает больше ионов аммония и, как следует, протонов в мочу.При метаболическом алкалозе необратимо увеличивается синтез мо­чевины, расходуется больше бикарбоната.Напротив, вследствие уменьшенного синтеза глютамина в печени, почки уменьшают подачу глютамина для выведения ионов аммония в мочу (рис.34.5).

Нарушения метаболизма аминокислот

и синтеза мочевины при болезнях печени Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.

При острых и приобретенных заболеваниях печени могут появляться конфигурации обмена аминокислот и белков вследствие уменьшения функ­циональной массы гепатоцитов и вследствие наличия портосистемного шунта потока крови.

Нарушения обмена аминокислот при приобретенных заболеваниях пе­чени выявляются тем, что диапазон аминокислот в плазме по сопоставлению со бодрствующими при приобретенных заболеваниях печени характеризуется Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат снижением содержания аминокислот с разветвленными цепями на 30-50% (лейцин, изолейцин, валин) и увеличением содержания арома­тических аминокислот (тирозин, фениламин и метионин).Снижение содержания аминокислот с разветвленными ?аминокислотами(цепями) приводит при приобретенных заболеваниях печени к наблюдаемой гипе-

- 14 -

ринсулинемии.Гиперинсулинемия обоснована завышенным распадом

аминокислот с разветвленными цепями на переферии, в мускулатуре и

жировой Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат ткани (84) и, как следует, к снижению содержания этих

аминокислот в плазме.Увеличение содержания ароматичных аминокис-

лот в плазме при приобретенных заболеваниях печени объяснсется

уменьшением распада этих аминокислот в печени вследствие наруше­ния функций печени, так как содержание главных печеночных фер­ментов распада ароматичных аминокислот, для триптофана - трип­тофанпирролаза, в печени понижено (84).

Так Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат как при приобретенных болезнях печени и при циррозе также уменьшена скорость синтеза мочевины вследствие уменьшения содер­жания ферментов цикла мочевины, таким макаром, разъясняется повы­шение содержания аминокислот плазмы, в особенности ароматичных ами­нокислот, также в уменьшенном распаде аминокислот в цикле моче­вины (32).Так как обезвоживание ионов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат аммония в цикле мочевины локализуется в перипортальной зоне печеночного ацинуса, и при циррозе в особенности повреждается морфологически перипортальный реги­он, что разъясняется уменьшением скорости синтеза мочевины при приобретенных заболеваниях печени и наступившей гипераммониемией, также склонностью к развитию метаболического алкалоза.Метаболи­ческий алкалоз имеет место при приобретенных заболеваниях печени вследствие понижения Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат употребления бикарбоната вследствие уменьшения скорости синтеза мочевины, при этом компенсаторно для обезврежива­ния аммиака в перивенозной зоне печеночного ацинуса может быть повышен синтез глютамина.(32)(рис.34.5).

При наличии застойной печени перивенозная зона печеночного ацинуса необратимо повреждена в отношении обезвреживания ионов аммония средством синтеза глютамина.Это может приводить к мета­болическому ацидозу Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат вследствие уменьшенного выделения аммония почками при застойной печени (32).Таким макаром, конфигурации мета­болизма аминокислот и обезвреживания аммония при приобретенных бо­лезнях печени представляют собой принципиальные причины в патогенезе из­менений кислотно-щелочного равновесия и в появлении печеноч­ной энцефалопатии.

Нарушения метаболизма белка при заболеваниях печени.

Конфигурации белков плазмы при заболеваниях Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печени могут отра­жать конфигурации биосинтеза белка в печени, так как многие белки плазмы синтезируются только в печени.

- 15 -

Альбумин: нездоровые с циррозом печени нередко имеют пониженный уровень сывороточных альбуминов.Этот уровень может быть отражени­ем пониженного припаса альбуминов в плазме, а может при обычном припасе плазменных альбуминов быть также Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат выражением эффекта раз­бавления.Так, у нездоровых с циррозом печени и гипоальбуминемией, также с асцитом нередко наблюдается обычный припас альбумина в плазме и даже завышенный общий альбумин в теле, вследствие повы­шения экстраваскулярного припаса альбумина.Таким макаром, при ха­рактеризации метаболизма альбуминов при болезнях печени следует проводить Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат различие меж нездоровыми с асцитом и без него.

У нездоровых с циррозом печени без асцита гипоальбуминемия обоз­начает уменьшение синтеза альбуминов, интраваскулярного припаса альбуминов и общего альбумина всего тела.Каждодневный синтез альбу­мина может уменьшаться при циррозе с 10-12 г до 4 г.

У нездоровых с циррозом печени с асцитом, невзирая на гипоальбу Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­минемию, синтез альбумина, напротив, очень нередко бывает нормаль­ным.Секреция синтезируемого в гепатоцитах альбумина в плазму мо­жет нарушаться коллагеном цирроза, так что до 89% новосинтезиро­ванного альбумина конкретно перебегает в асцит и, таким об­разом, невзирая на обычный синтез альбумина, может появляться гипоальбуминемия.По этой причине уровень сывороточного Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат альбумина не находит выражения в производительности синтеза печенкой, вследствие долгого времени полужизни распада альбумина, кото­рое составляет около 3-х недель. Напротив, определение причин свертывания в крови является отражением производительности синте­за в печени, так как время полужизни причин свертывания очень невелико.

Причины свертывания: печень играет важную роль Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в гемостазе, так как она несет ответственность за синтез большинства причин сверты­вания и за распад фибринолитических причин.Печень синтезирует фибриноген (фактор 1) и причины свертывания 5, 7, 9 и 10, при этом, кроме фибриногена, все другие причины для синтеза нужда­ются в витамине К.Томные острые заболевания печени могут, посредс­твом выпадения функции печени, вследствие Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат уменьшения синтеза, привести к резвому падению содержания причин свертывания 2, 5, 7 и 10 с удлинением протромбинового времени, так как время по­лужизни причин свертывания лежит меж 2 и 4 деньками.Уровень фиб­риногена в крови, обычно, не уменьшен.Поскльку для синтеза причин свертывания 2, 7, 9 и 10 также нужен витамин К, ко­торый в качестве жирорастворимого витамина Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в кишечном тракте всасывает-

- 16 -

ся при участии желчных кислот и появляется бактериями кишечного тракта,

то мальабсорбция, застойная желтуха и стерилизация содержимого

кишечного тракта антибиотиками приводят к нарушениям свертывания вследс­твие недостатка витамина К. Введение витамина К избавляет при нор­мальной функции печени эти нарушения свертывания.

Вместе с факторами свертывания Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат при томных поражениях пече­ночной паренхимы вследствие нарушений синтеза активность холинэс­теразы и концентрации гаптоглобина и церулоплазмина в плазме по­нижены.

Экстрацеллюлярный фибриногенез. матрикс - коллаген.

Соединительная ткань экстрацеллюлярного матрикса печени со­держит три главные группы макромолекул:

1. Коллаген; 2. Протеогликан и 3. Гликопротеины, которые все при циррозе печениобнаруживаются по завышенным концентрациям в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печени (73).

Коллаген представляет собой гетерогенный класс протеинов, их аминокислотный состав на одну третья часть представлен глицином и на од­ну четверть пролином и гидрооксипролином. Коллаген очень устойчив по отношению к протеолитическому распаду, только специальные ферменты (коллагеназы) расщипляют коллаген.

В печени человека можновыделить 5 разных типов коллаге­на, имеющих структурные различия меж Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат собой: коллаген типа I, III, IV, V, VI. В обычной печени человека коллаген типа I и типа III составляют приблизительно третья часть всего коллагена печени, кото­рый составляет, в общем, 2-8 мг/1г сырого веса печени. Содержание коллагена увеличивается при циррозе до 30 мг/1мг сырового веса пече­ни, так что в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат конечной стадии цирроза печени печень может содер­жать приблизительно 15 г коллагена. Коллаген типа IV, V и VI в нормаль­ной печени человека количественно представляют собой наименее значи­мые составляющие. Все типы коллагена находятся, в том либо ином ко­личественном выражении, в области портального факта, в пространс­тве Дисса Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и в фибротических фактах печени, при этом гепатоциты, купферовские клеточки, клеточки Ито, эндотелиальные клеточки синусоида, также клеточки портального тракта и воспалительные клеточки способ­ны к синтезу коллагена.Фибриногенез: под фибриногенезом понимают образование соединительной ткани, к примеру, в печени.При всех формах цирроза печени до сего времени наблюдалось Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат завышенное содержа­ние коллагена.При биосинтезе коллагена внутриклеточно в качестве

- 17 -

предстадий поначалу появляется препроколлаген и после отщепления

аминокислот выходит преколлаген, гидроксилированием остатков

лизина либо пролина, к примеру, средством внутриклеточной пролин­гидроксилазой.Определение активности печеночной пролингидроксила­зы в пунктатах печени применяется для свойства коллагенсин­тетазы, так как может быть найдена корреляция меж синтезом коллагена и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат активностью этого фермента в легочной ткани.Проколла­ген подвергается при секреции из клеток, также внеклеточ­но,предстоящим ферментативным превращениям средством проколла­генпептидаз,до того, как он внеклеточно образует надлежащие структуры коллагеновых фибрилл.На поверхности новообразованных коллагеновых фибрилл, также и в плазме могут быть образованы проколлагеновые фибриллы.По Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат этой причине делается радиоимму­нологическое определение проколлагеновых пептидов, в особенности, проколлагеновых пептидов типа 3, в плазме, для охарактеризации метаболизма коллагена при заболеваниях печени.

Метаболизм липидов и липопротеинов в печени.

Роль печени в метаболизме липидов и липопротеинов состоит в синтезе липидов (триглицериды, холестерин и фосфолипиды), липоп­ротеинов (ЛГОНП и ЛПВП), апопротеинов, липопротеинов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и ферментов метаболизма липопротеинов и жиров (лецитин-холестерин-ацилтранс­феразы (ЛХАТ), также в катаболизме хиломикрон, остатков ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП.

В липидном и липопротеиновом обмене жирные кислоты с коротки­ми и средними цепями транспортируются из еды через воротную вену прямо в печень, в то время как жирные кислоты с Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат длинноватыми цепями должны расщепляться в слизистой узкого кишечного тракта на триглицериды, они, как и холестерин еды, транспортируются в виде хиломикрон.Хиломикроны, которые через грудной проток попадают в кровь, средством липопротеилипазы преобразуются в остатки хило­микрон, которые воспринимаются Е-рецепторами аполипопротеинов пе­чени.Экзогенный холестерин тут смешивается с эндогенным холес­терином Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и выделяется печенкой с желчью, метаболизируется в желчные кислоты либо с синтезируемыми в печени триглицеридами выводится в кровь в виде ЛПОНП.

ЛПОНП в качестве важного обеспеченного триглицеридами липопро­теина синтезируется печенкой, в крови подвергается метаболическому каскаду при содействии с липопротеинлипазой и, возможно, так­же при участии печеночной триглицеридлипазы в ЛПНП

- 18 -

(рис Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.34.6).ЛПНП представляют собой для переферических клеток

главный источник холестерина.С другой стороны, частичы ЛПНП восп­ринимаются сенсорами ЛПНП гепатоцитов в клеточки печени и лизосо­мальными ферментами разрушаются на составляющие.В гепатоцитах повы­шение содержания свободного холестерина вызывает торможение HMG-СоА-редуктазы, главного фермента синтеза холестерина, акти­вацию ацил Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат-КоА-холестерин-ацилтрансферазы и как следует, накоп­ление свободного холестерина в форме эфиров холестерина и, нако­нец, торможение образования рецепторов ЛПНП в клеточках, следствием чего является поглощения холестерина.Зависимое от рецепторов пог­лощение ЛПНП представляет собой значимый элемент регуляции синтеза холестерина в теле и гомеостаза холестерина (10).

Вместе с ЛПОНП Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в печени также происходит 1-ый шаг синтеза ЛПВП, образования ЛПВП и передача их в кровь.При воздействии ле­цитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ), новообразованные ЛПВП преобразуются в ЛПВП, при этом освобождается эфир холестерина, кото­рый переносится на ЛППП и ЛПВП.ЛПВП транспортируют холестерин из переферических клеток в печень назад Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и разрушаются в печени (рис.34.6).Таким макаром, ЛПВП представляет собой резервуар для лишнего холестерина переферических клеток, который транспор­тируется к печени и там образует припас холестерина, который ис­пользуется для желчной секреции холестерина, распада желчных кис­лот либо для повторной утилизации.Вследствие этой центральной роли печени в метаболизме липопротеинов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат при заболеваниях печени имеют место высококачественные и количественные конфигурации липидов плазмы.

Нарушения метаболизма липопротеинов при заболеваниях печени.

При заболеваниях печени с желтухой часто наблюдается повы­шение неэстерифицированного холестерина в сыворотке, в то время как уровень холестерина оказывается очень нередко ?.Пониженный уро­вень эфиров холестерина в плазме при заболеваниях печени Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат может рассматриваться во связи с пониженной активностью леци­тин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ) в пораженной печени, что находит отражение также в переферической крови и, таким макаром, в уменьшенной этерификации холестерина жирными кислотами.При хро­нической застойной желтухе вследствие регургитации желчи, богатой холестерином и лецитином, в плазме наблюдается увеличение свобод­ного холестерина Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и лецитина в крови.

- 19 -

Гипертриглицеридемия, которая может наблюдаться при остром и приобретенном гепатитах, также при холестазе, и очень связана с частичками ЛПВП, обогащенными триглицеридами, разъясняется пониже­нием активности печеночной липазы, которая в норме отщепляет триглицериды.С другой стороны, возникновение богатых триглицеридами ЛПВП при застойной желтухе может разъясняться снижением содержа­ния Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат эфиров холестерина в частичках ЛПВП вследствие уменьшения ак­тивности ЛХАТ при уменьшении образования эфиров холестерина.

У нездоровых с холестазом в плазме в 99% наблюдается особенный ли­попротеин, так именуемый липопротеин Х (ЛП-Х), в то время как при отсутствии холестаза ЛП-Х в 97% не может быть найден в плазме (80).Для дифференциального Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат диагноза желтухи, все же, определение липопротеина Х никчемно, так как он увеличивается при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе.

Клинически липопротеинемия при приобретенной застойной желтухе приводит к образованию ксантом в коже, в каких обнаруживаются ошеломляющие количества сначала эстерифицированного холесте­рина, наряду со свободным холестерином.

Метаболизм и кишечно-печеночная циркуляция Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчных кислот.

Желчные кислоты подвергаются кишечно-печеночной циркуля­ции.Раз в день в печени синтезируется 200-600 мг желчных кислот из холестерина.Этот синтез выравнивается дневной потерей желчных кислот в кале (200-600 мг) и в моче (0,5 мг), так что припас желч­ных кислот в человеческом организме остается неизменным и равным 3 г. В печени также Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат происходит конъюгация желчных кислот с аминокисло­тами глицином и таурином, сульфатирование, глюкуронирование и глюкозирование.Выделяемые в желчь желчные кислоты при голодании в большей степени попадают в желчный пузырь.Во время пищеварения после сокращения желчного пузыря припас желчных кислот 2-3 раза проходит кишечно-печеночный цикл, при этом основная часть желчных кислот Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат резорбируется в терминальной части узкого кишечного тракта, так что раз в день, в случае 3-4-кратного приема еды 12-36 г желчных кислот поступает в узкий кишечный тракт.Только малозначительная часть желчных кислот поступает в толстый кишечный тракт и метаболизируется ферментами бактерий.Часть этих желчных кислот резорбируется в толстом кишечном тракте Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.Резорбируемые в кишке желчные кислоты кровью воротной вены доставляются к печени и большей частью воспринима­ются гепатоцитами.Маленькая часть желчных кислот экстрагируется

- 20 -

гепатоцитами из крови воротной вены и поступает в переферическую

циркуляцию, так что при физиологических критериях концентрация

желчных кислот в переферической крови составляет 120-200 мкг/дл

(3-5 мкмоль/л), что очень низковато Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.Циркулирующие в переферической

крови желчные кислоты только некординально выделяются с мочой (0,5

мг/сут=1,3 мкМ/сут), так как печень эти желчные кислоты экстра­гирует с высочайшей эффективностью и выделяет с желчью.Таким спосо­бом припас желчных кислот сохраняется средством пищеварительной экс­тракции и секреции в желчь (рис.34.7)(14).

Синтез желчных кислот.

В печени происходит Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат синтез первичных желчных кислот (холевая и хенодезоксихолевая кислоты) из неэстерифицированного холестери­на.1-ый шаг синтеза желчных кислот состоит в 7а-гидроксилирова­нии холестерина при воздействии расположенной в микросомах холес­терин-7а-гидроксилазы.Это ферментативное 7а-гидроксилирование хо­лестерина является шагом, определяющим скорость биосинтеза желч­ных кислот, активность фермента Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат холестерин-7а-гидроксилазы регу­лируется количеством желчных кислот, воспринимаемых гепатоцитами из воротной вены, средством торможения по принципу оборотной связи.Следующие шаги биосинтеза состоят в перемещении двойной связи от 7а-гидроксихолестерина к 7а-гидроксихолес­тен-4-еn-3-ону.Этот промежный продукт представляет собой пункт разветвления для синтеза в направлении холевой кислоты Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат либо хенодезоксихолевой кислоты.С помощью 12а-гидроксилирования пос­редством расположенной в эндоплазматическом ретикулуме 12а-гид­роксилазы происходит синтез холевой кислоты.После прохождения этого места разветвления в цитозоле происходит насыщение двойной связи и восстановление 3-оксо-группы в 3а-гидроксигруппу.Когда эти ферментативные реакции на стероидном ядре завершаются, при­чем Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат две гидроксигруппы являются предступенями для хенодезоксихо­левой кислоты либо три гидроксигруппы являются предступенями холе­вой кислоты в стероидном ядре, то происходит укорочение боковой цепи в митохондриях после гидроксилирования у С-24 и образуются С-24 желчные кислоты, т.е. хенодезоксихолевая либо холевая кислоты (детали биосинтеза см. Matern и Gerok)|52|(рис.34.8).

Конъюгация желчных кислот Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в печени.

В печени желчные кислоты перед выделением в желчь конъюгируют с аминокислотами глицином и таурином в соотношении 3:1.Может быть

- 21 -

также сульфатирование (65), глюкуронирование (2) и глюкозирование

желчных кислот (55) в печени человека (рис.34.9).С помощью этих

конъюгаций увеличивается растворимость желчных кислот.Выделяемые с

желчью желчные кислоты в кишечном тракте подвергаются, если они всасы­ваются неизмененными Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, предстоящему метаболизму с помощью бактери­альных ферментов.

Интерстициальное всасывание и бактериальный метаболизм желчных кислот.

Неконъюгированные желчные кислоты и глицин-конъюгированные дигидроксилированные желчные кислоты могут всасываться пассивной диффузией в верхней узкой кишке, так как эти желчные кислоты не диссоциируют.Так как в просвете верхней узкой кишки значе­ние рН составляет от Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат 5,5 до 6,5 и значения рК для свободных не­конъюгированных желчных кислот составляют от 5,0 до 6,5 и для глицин-конъюгированных желчных кислот составляют меж 3,5 и 5,2, то резорбция этих желчных кислот вероятна в верхней узкой кишке. Основное количество конъюгированных желчных кислот, в особеннос­ти, полярных таурин-конъюгированных желчных кислот и тригидрокси­лированных Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчных кислот, резорбируется вследствие диссоциации и средством активного транспорта в терминальном отделе подвздош­ной кишки.

Желчные кислоты, которые поступают в слепую кишку, подверга­ются воздействию бактериальных ферментов.Под действием этих фер­ментов происходит деконъюгация глицин- и тауринкоагулированных желчных кислот, к 7а-дегидроксилированию и к 7а-дегидрогенизиро­ванию Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчных кислот.Вследствие бактериального 7а-дегидроксилиро­вания из первичных желчных кислот, холевых и хенодезоксихолевых кислот приводит к 7-кетолитохолевой кислоте, которая в печени преобразуется в третичную желчную кислоту, уродезоксихолевую кис­лоту (рис.34.8)

Транспорт желчных кислот в воротную вену. Резорбируемые в кишечном тракте желчные кислоты скоро исключитель-

но кровью воротной вены переводятся Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в печень. В крови желчные

кислоты транспортируются приемущественно с альбумином, также

будучи связанным с ЛПВП. Концентрация желчных кислот в крови во­ротной вены составляет 800 мкг/л (20 мкМ/л), т.е. приблизительно в 6 раз выше, чем в периферической крови. После пищи концентрация желчных кислот в крови воротной вены увеличивается от 2 до 6 раз Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.

- 22 -

Поглощение желчных кислот либо секреция печенкой

Гепатоцеллюлярное поглощение желчных кислот из синусоидальной крови только отлично, так как при разовом пассаже крови более чем 80% желчных кислот экстрагируется из портальной крови гепатоцитами. Поглощение желчных кислот представляет собой осуществляемый переносчиком, зависимый от натрия транспорт, кото­рый определяется активностью Nа 5+ 0, К 5+ 0 - АТФазы и управляется Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кине-

тикой Михаэлиса-Ментена. При всем этом наибольшая скорость поглощея

(V 4max 0) печенкой желчных кислот больше, чем транспортный максимум

(Т 4m 0) желчной экскреции (см.рис. 34.2).

После коньюгации желчных кислот в гепатоцитах происходит сек­реция желчных кислот в желчные канальцы. Секреция желчных кислот в желчные канальцы также осуществляется при помощи переносчика, хотя и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат независящего от натрия, при этом физиологический внутрикле­точный отрицательный мембранный потенциал предоставляет необходи­мую силу для канальцевой экскреции ионов желчных кислот в желчные канальцы (58)(см.рис.34.2). Рецепторные и транспортные белки ге­патоцитов для поглощения, внутриклеточного транспорта и секреции желчных кислот в желчь отчасти охарактеризованы (11).

Образование желчи.

Желчь представляет собой Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат аква раствор желчных кислот, хо­лестерина, фосфолипидов, билирубина и неорганических электроли­тов. Образование жнлчи делается средством гепатоцитов, при­чем желчные канальцы изменяют концентрацию и состав желчи. По это причине различают гепатоцитарное образование желчи и канальцевые образование желчи.

Гепатоцитарный поток желчи.

При гепатоцитарной секреции желчи в желчные канальцы можно различать Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат зависимый от желчных кислот поток желчи и независящий от желчных кислот поток желчи. Это различие выходит из линей­ного соотношения меж гепатоцитарной секрецией желчных кислот и потоком желчи. Также если гепатоциты больше не выделяют желчных кислот, еще происходит поток желчи в желчные канальцы, так назы­ваемый независящий от желчных кислот Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат гепатоцитарный поток желчи. У людей появляется около 11 каналикулярной желчи на 1 мкмоль вы­деляемых желчных кислот. Так как при интактной энтерогепатичес-

- 23 -

кой циркуляции выделяется около 15 мкмолей желчных кислот в мину­ту, это обозначаетзависимый от желчных кислот каналикулярный по­ток желчи, равный приблизительно 225 мл/день. Так как независящий от желчных Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кислот каналикулярный поток желчи составляет в то же вре­мя около 225 мл/сут и дуктулярная секреция покрывает 150 мл/денек, у людей раз в день вырабатывается около 600 мл желчи (рис.34.10)(77).

Зависимые от желчных кислот каналикулярное образование желчи происходит таким макаром, что желчные кислоты методом активного транспорта выделяют в качестве анионов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат через мембрану желчного канальца в каналец. Для выравнивания осмотического равновесия и для заслуги электронейтральности в желчный каналец поставляют­ся вода и ионы натрия, через межклеточные "тесноватые соединения" в желчный каналец (см.рис.34.2). С транспортом желчных кислот в желчные канальцы связан транспорт лецитина и холестерина в желчь, но не Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат транспорт билирубина. Независящий от желчных кислот канали­кулярный поток желчи, возможно, происходит с помощью опосредуе­мого Nа 5+ 0/К 5+ 0-АТФ-азой Nа 5+ 0-транспорта и стимулируется фенобарбита-

лом. Он приблизительно равен зависимому от желчных кислот каналикуляр­ному образованию желчи.

Поток желчи в ходах.

В желчных ходах происходит секреция и/либо резорбция неоргани Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­ческих электролитов и воды, при этом гормон секретин несет ответственность за секрецию в ходах. Приблизительно 30% основного потока желчи относит­ся к секреции желчи в ходах.

Нарушение метаболизма желчных кислот при заболеваниях печени

Циркулирующие в кишечно-печеночном круге желчные кислоты делают принципиальные функции (табл.34.3). Из этих основных функ­ций происходят Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат клинические последствия, при этом при заболева­ниях печени происходят нарушения в метаболизме желчных кис­лот (31).Заболевания печени могут приводить к нарушениям синте­за, конъюгации и желчной секреции желчных кислот, также к нарушениям поглощения желчных кислот из воротной вены.

Нарушения биосинтеза желчных кислот более выражены при циррозе печени (52).При Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат циррозе печени наблюдается уменьшенное образование холевой кислоты вследствие снижения активности 12а-гидроксилазы при биосинтезе холевой кислоты в

- 24 -

печени.Снижение интенсивности биосинтеза холевой кислоты

приводит к снижению припаса холевой кислоты у нездоровых с цир­розом печени.Так как бактериальное 7а-дегидроксилирование холевой кислоты в дезоксихолевую при циррозе печени наруше­но, то при Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат циррозе печени наблюдается также уменьшение запа­са дезоксихолевой кислоты.Хотя при циррозе печени биосинтез хенодезоксихолевой кислоты протекает без повреждений, общий припас желчных кислот вследствие уменьшения синтеза холевой кислоты миниатюризируется наполовину.Вследствие уменьшения припаса желчных кислот имеет место уменьшение концентрации желчных кислот в узком кишечном тракте при приеме еды.Таким макаром, ре­зорбция Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат жирорастворимых витаминов и жиров нарушается, по этой причине при циррозе печени имеют место куриная слепота (недочет вит.А), остеомаляция (недочет витамина Д), нарушения свертывания крови (недочет вит.К) и стеаторрея.

Конъюгация желчных кислот с аминокислотами глицином и таурином в норме происходит при соотношении 3:1 (52).При тя­желом гепатите конъюгация холевой Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кислоты с глицином пониже­на, так что определение скорости этой конъюгации предлага­лось в качестве прогностического теста для течения острого гепатита.Напротив, сульфатирование желчных кислот при забо­леваниях печени не миниатюризируется, так как активности суль­фотрансфераз желчных кислот в пунктатах у нездоровых с легкими повреждениями печеночной паренхимы либо у Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат нездоровых с томным лостазом приблизительно равны (50).В отличие от сульфатирования, ферментативное глюкуронирование желчных кислот при циррозе печени по сопоставлению с нормой понижено, как проявили измере­ния активности УДФ-глюкуронилтрансферазы желчных кислот в ткани печени при разных заболеваниях печени (56).Также билирубин в печни человека конкурентно тормозит глюкурониро­вание Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчных кислот (53). То, что все таки при холестазе у человека наблюдается завышенное выделение глюкуронидов желч­ных кислот в моче, можно разъяснить глюкуронированием желчных кислот в почках человека (56).

При заболеваниях печени, в особенности при циррозе пече­ни, может быть нарушена секреция желчных кислот (14, 37). Уменьшение секреции желчных кислот при циррозе печени приво Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­дит к упомянутой стеаторрее и к уменьшению резорбции жиро­растворимых витаминов с подходящим синдромом недоста­точности.

- 25 -

Печеночное поглощение желчных кислот при заболеваниях печени также нарушено. В то время как у здоровых печень экс­трагирует около 85% коньюгированных тригидроксилированных желчных кислот и 60-70% коньюгированных дигидрооксилирован­ных желчных кислот из крови воротной Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат вены, при заболеваниях печени вследствие внепеченочного либо внутрипеченочного пор­тосистемного шунта кровотока, вследствие уменьшенной способ­ности гепатоцитов всасывать желчные кислоты из крови и вследствие рефлекса желчных кислот из желчи в кровь имеет место увеличение концентрации желчных кислот из крови. Это явление употребляется в исследовательских целях, так как по Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­вышение концентрации желчных кислот в сыворотке представляет собой чувствительный параметр для определения болезней печени.

Метаболизм желчных кислот и холестаз.

Холестаз можно найти как нарушение секреции желчи, при этом любая стадия секреции, начиная от образования желчи в мембране желчного канальца гепатоцитов (внутрипеченочный холестаз) до выделения желчи через сосочек двенадцатиперс­тной кишки (внепеченочный холестаз Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат).Следствием холестаза яв­ляется завышенная концентрация желчных кислот в гепатоцитах с торможением по принципу оборотной связи ферментов, опреде­ляющих биосинтез желчных кислот, другими словами холестерин-7а-гид­роксилазы.Это приводит к уменьшению биосинтеза желчных кис­лот.Средством увеличения внутрипеченочной концентрации желчных кислот, при холестазе желчные кислоты используются Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в качестве субстратов для сульфатирования, глюкуронирования и гидроксилирования.При всем этом образуются не только лишь сульфатиро­ванные и глюкуронированные желчные кислоты, также 1- и 6-гидроксилированные желчные кислоты в печени при холестазе (1).

Наблюдаемые при холестазе завышенные внутрипеченочные концентрации желчых кислот, в особенности дегидроксилирован­ные желчные кислоты, как хенодезоксихолевые кислоты, могут разрушать Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат гепатоциты в качестве детергентов.Они могут изме­нять состав плазматических мембран гепатоцитов, также на­рушать биотрансформацию эндогенных субстратов (желчных кис­лот холестерина) и экзогенных веществ (медикаменты), напри­мер, средством торможения цитохрома Р450 (67,68,76).Таким

- 26 -

же образом внутрипеченочное увеличение концентраций желчных

кислот может усиливать холестаз в форме грешного круга.

Метаболизм билирубина.

При Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат физиологических критериях концентрация билирубина в плазме составляет 0,3-1,0 мг/дл (5,1-17,1 мкМоль/л).Если уровень билирубина в плазме составляет около 3 мг/дл (50 мкМоль/л), то клинически это проявляется в форме желтухи склер, слизистых оболочек и кожи.

Билирубин происходит из ферментативного разрушения ге­моглобина либо гемопротеинов (цитохром 450, цитохром В5, ка­талаза, триптофанпирролаза, миоглобин).После ферментативного Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат освобождения гема из гемоглобина либо гемопротеинов посредс­твом микросомальных гемоксигеназ в мембране цитоплазматичес­кого ретикулума средством активирования кислорода при воз­действии НАДФ-цитохром-с-редуктазы происходит образование а-гидрокси-гема, при этом активированный кислород повлияет на а-метиновые мостики повторяющегося тетрапиррола.Благодаря этому расщепляется протопорфириновое кольцо при освобождении Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат монооксида углерода, и появляется комплекс биливердина с желе-

зом.После гидролиза комплекса биливердина с железом на железо

и биливердин IXа средством биливердинредуктазы цитозоля

происходит восстановление центрального метинового кольца би­ливердина в биливердин IXa2 (45).Так как три фермента (микросомальная гемоксиназа и НАДФН-цитохром-с-редуктаза, также биливердинредуктаза цитозоля), которые катализируют образование билирубина Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат из гема, в форме ферментативного комплекса на поверхности эндоплазматического ретикулума, би­ливердин на этом комплексе восстанавливается в билирубин (рис. 34.11)(91).Таким макаром, образованный из биливердина билирубин представляет собой субстрат для билирубин-УДФ-глю­куронилтрансферазы, содержащейся в эндоплазматическом рети­кулуме.УДФ-глюкуронилтрансфераза катализирует образование билирубинмоноглюкуронидов.Потом происходит синтез билирубин­диглюкуронидов, осуществляемый Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат УДФ-глюкуронилтрансферазой (рис.34.12)(6).Для образования билирубиндиглюкыронидов из билирубинмоноглюкуронидов дискуссировались способности спонтанно­го образования диглюкуронидов (83) либо ферментативный пере­нос глюкуроновой кислоты от молекулы билирубинмоноглюкурони­да при связывании билирубиндиглюкуронидов средством били-

- 27 -

рубинглюкуронозид-глюкуронозилтрансферазы (40).средством глюкуронирования нерастворимый в воде билирубин приобретает водорастворимость.

Нерастворимость в воде образующегося при разложении гема билирубина Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат IXa основывается на том, что образуются внутримо­лекулярные водородные мостики меж группой пропионовой кис­лоты пиррольного кольца и азотом не находящихся по соседству наружных пиррольных колец.Таким макаром достигается ?стери­чески складывание билирубина, что уменьшаются гидрофобные,другими словами липофильные характеристики.По этой причине неконъюгированный билирубин IXa диффундирует в мозг, плаценту и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат слизистую ки­шечника.При воздействии световой энергии с длиной волны от 400 до 500 нм наружные пиррольные кольца молекулы билирубина IXa могут поворачиваться вокруг двойной связи.Средством таковой фотоизомеризации молекулы билирубина в так именуемый фотобилирубин больше не могут создаваться внутримолеку­лярные водородные мостики.Таким макаром, билирубин станивит­ся водорастворимым и, как Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат следует, он может без конъюгации с глюкуроновой кислотой выделяться в желчь.Эффект фотоизоме­ризации билирубина применяется в случае фототерапии желтуш­ных новорожденных.Средством облучения кожи голубым светом, находящийся в коже билирубин IXA переводится в водораствори­мый фотобилирубин, который связывается с альбумином и кровью переносится к печени и там выводится в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчь.При помощи таковой фототерапии удается понизить уровень неконъюгированного били­рубина в плазме до концентрации 5 мг/дл (85 мкМоль/л), даль­нейшее понижение уровня билирубина средством фототерапии нереально.

Количественно раз в день у взрослых появляется около 250-350 мг билирубина на кг при распаде гема.При всем этом глав­ным Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат источником образования билирубина является гем гемогло­бина.Около 70% раз в день образующихся желчных пигментов воз­никают из гемоглобина при распаде эритроцитов в ретикуло-эн­дотелиальной системе (в селезенке, костном мозге и в печени).

Роль печени в каждодневном образовании билирубина сос­тавляет 10-37%, при этом в печени основным источником служат микросомальные Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат цитохромы, каталаза, триптофанпирролаза и ми­тохондриальный цитохром b.Также в плазме связанные с гаптог­лобином гемоглобин,метгемоглобин либо метгемальбумин служат источником печеночного образования билирубина,так как ге-

- 28 -

патоциты воспринимают составляющие гема для образования били­рубина.

Транспорт билирубина

В плазме транспортируется как конъюгированный с глюкуро­новой кислотой билирубин, так и неконъюгированный, связанный с Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат альбумином билирубин.При всем этом конъюгированный с глюкуроно­вой кислотой билирубин характеризуется малозначительным сродс­твом с альбумином, как неконъюгированный билирубин.Таким об­разом, малозначительная часть билирубинглюкуронида при желтухе не связана с альбумином, она фильтруется через клубочки.Не­большая часть не реабсорбируется в канальцах, а выделяется с мочой и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат обусловливает наблюдаемую при холестазе билирубину­рию.Также наблюдается очень крепкое, возможно, ковалентное связывание билирубинглюкуронида с альбумином у нездоровых с хо­лестазом с коньюгированной гипербилирубинемией (89).Посколь­ку ковалентно связанный с альбумином билирубинглюкуронид об­наруживает малозначительный печеночный и почечный клиренс, разъяснение заключается в том, что улучшение желтухи в плазме сопровождается Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат еще завышенными значениями конъюгированного билирубина, в то время как в моче билирубин уже больше не наблюдается.

Неконъюгированный билирубин в плазме имеет высочайшее сродство с местом связывания альбумина, таким макаром, не­конъюгированный билирубин в плазме возникает в нерастворен­ном виде.При высочайшей концентрации билирубина в плазме не­конъюгированный билирубин связывается с Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат альбумином на 2-ух других местах с малозначительным сродством.Из мест связывания с наименьшим сродством неконъюгированный билирубин может вытес­няться с помощью свободных желчных кислот, из мест связыва­ния с более высочайшим связыванием средством медикаментов, таких, как сульфаниламиды, анальгетики и нестероидные анти­ревматики.

В печени находящийся в плазме крови связанный Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат с альбуми­ном неконъюгированный билирубин, также конъюгированный с глюкуроновой кислотой билирубин очень стремительно воспринимается синусоидной стороной гепатоцитов.Прием гепатоцитами билиру­бина делается рецепторными белками (5) и соответствует кинетике насыщения по Михаэлису-Ментену.Конгъюгированный би­лирубин, бромсульфалеин, и синдоциановый зеленоватый также восп-

- 29 -

ринимаются теми же рецепторными белками на синусоидной сто Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­роне гепатоцитов, в то время как желчные кислоты не конкури­руют с билирубином за поглощение их гепатоцитами.

После транспорта билирубина через плазматическую мембра­ну синусоида гепатоцитов билирубин связывается на транспорт­ных белках в цитозоле; также дискуссируется вопрос о связанном с мембранами интрагепацитарным переносом билирубина.В гепа­тоцитах билирубин Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, независимо от того, забирается ли он из плазмы либо появляется в гепатоцитах из гемопротеинов, пере­водится с помощью микросомальной билирубин-УДФ-глюкуронилт­рансферазы в билирубиндиглюкуронид.Перед тем, как образую­щийся в гепатоцитах билирубин либо воспринятый гепатоцитами билирубин подвергается глюкуронированию,для части билирубина вероятен рефлюкс в плазму с возобновленным гепатоцитарным поглощением Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат билирубина.В маленький части также вероятна внутрипеченочная деконъюгация билирубинглюкуронида с рефлюк­сом неконъюгированного билирубина в плазму.На этой базе можно разъяснить, почему у нездоровых с холестазом также наблю­даются завышенные концентрации неконъюгированного билирубина в плазме.

После конъюгации билирубина глюкуронированный билирубин, возможно, при помощи переносчика, выделяется через мембрану канальца в желчь Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат (рис.34.13).Бромсульфалеин, индоциановый зеленоватый и рентгеноконтрастные вещества желчных путей конку­рируют за систему транспорта билирубина в мембране желчного канальца, которая подчиняется кинетике насыщения.В общем, секреция билирубина средством мембран желчного канальца при переносе билирубина из плазмы в желчь представляет собой шаг, определяющий скорость.Желчные кислоты, напротив, сецер­нируются средством другой Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат транспортной системы мембран желчный канальцев, в желчь.Так как при синдроме Дуби­на-Джонсона имеет место генетический недостаток транспортной системы мембраны желчного канальца для секреции конъюгиро­ванного билирубина и бромсульфалеина, то желчные кислоты се­цернируются в желчь независимо от мембраны канальца.Хотя желчные кислоты употребляют другую транспортную систему, по Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат сопоставлению с конъюгированным билирубином, в мембрану желчного канальца, то дискуссируется секреция билирубина в желчь в форме смешанных мицелл с желчными кислотами, фосфолипидами и хо­лестерином.Таким макаром разъясняется секреция водораствори-

- 30 -

мого неконъюгированного билирубина IXа в желчь, которая в

норме составляет меньше, чем 10% от общего билирубина в пе Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­чени и при гемолитической анемии может составлять до 3% ка­наликулярной билирубиновой секреции.Так как неконъюгиро­ванный билирубин растворим в желчи, то этим разъясняется час­тота образования билирубиновых пигментных желчных камешков при приобретенном гемолизе.

В желчных путях и в кишке сецернируемый билирубинглюку­ронид не всасывается, но проходит через узкий кишечный тракт Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и гидролизуется в терминальном отделе узкой кишки и толстой кишки с помощью бактериальной в-глюкуронидазы.Билирубин восстанавливается микробами толстого кишечного тракта до уробили­ногена и отчасти окисляется до уробилина в фекалиях.Наименее чем 20% раз в день образуемого в толстом кишечном тракте уробилино­гена участвуют в кишечно-печеночном цикле: он всасывается втонком Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кишечном тракте, транспортируется в желчь, в то время как оставшиеся 10% находятся в переферической циркуляции и позже выводятся в мочу (см.889).При гемолизе, гепатоцеллюлярных заболеваниях печени и при портосистемном шунте выведение уробилина в моче возрастает.

Биотрансформация - биохимия обезвреживания в печени.

Эндогенно и экзогенно вводимые вещества могут в орга­низме Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат чаловека вследствие их растворимости в липидах дейс­твовать токсически.Экзогенно вводимые липидорастворимые ве­щества в слизистой узкого кишечного тракта могут поступать с кровью в печень и, зависимо от печеночного клиренса, участвовать в системной циркуляции и попадать в другие орга­ны.Они не могут, как и эндогенные, липидорастворимые вещест Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­ва, выделяться почками, а после гломерулярной фильтрации вследствие их растворимости в липидах подвергаться в каналь­цах почек оборотной диффузии.

Обезвреживание (биотрансформация) липидорастворимых ве­ществ достигается, обычно, в две фазы, средством пе­реведения их в водорастворимые метаболиты.В фазе 1 обезвре­живанию подвергаются липидорастворимые вещества окислению, восстановлению либо гидролизу.Продукты Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат реакции в фазе 1 обезвреживания часто в фазе 2 подвергаются реакциям конъ­югации.Таким макаром, появляются водорастворимые конъюгаты,

- 31 -

которые выделяются почками либо в желчь.Обычно, токси­ческие вещества проходят обе фазы обезвреживания, ло того, как они в виде конъюгатов элиминируются из организма челове­ка.

Средством ферментативных реакций фазы 1, таких как окисление Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, восстановление либо гидролиз, многофункциональные груп­пы, такие как, к примеру, гидроксильные группы, переводятся в липидорастворимое состояние.Важная ферментативная система фазы 1 обезвреживания - это цитохром-Р450-монооксигеназная система.Она локализуется в эндоплазматическом ретикулуме и состоит из 2-ух ферментов; НАДФН-цитохром-Р450-редуктазы и цитохрома Р450.Окисление органических соединений средством цитохром-Р450-монооксигеназной системы Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в качестве фазы 1 обезвреживания достигается средством размещения подлежаще­го обезвреживанию соединения на активном центре цитохрома Р450.Цитохром-Р450 представляет собой содержащий гем фер­мент, который несет ответственность за активирование кислорода и при­соединение кислородного атома в органическое соединение при образовании гидроксисоединение (рис.34.14).Восстановительные эквиваленты поставляются НАДФН-цитохром Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат Р450-редуктазой, при этом НАДФН переводится в НАДФ+.Таким макаром, цитохром- Р450-монооксигеназная система играет центральную роль не только лишь при обезвреживании чужеродных веществ, но также и при биосинтезе стероидных гормонов и желчных кислот.Возникающие таким макаром гидроксилированные продукты фазы 1 обезврежи­вания могут, в конце концов, подвергаться реакциям конъюгации Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат фазы 2 обезвреживания, к примеру, глюкуронированию (рис.34.14).

Из реакций конъюгации при обезвреживании эндогенных (табл.34.4) и экзогенных веществ глюкуронирование у людей является важнейшим процессом.При этой реакции конъюгации средством УДФ-глюкуронилтрансферазы глюкуроновая кислота от УДФ-глюкуроновой кислоты переносится на чужеродное ве­щество либо эндогенное вещество (билирубин, желчные кислоты, стероидные гормоны) при освобождении УДФ Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат (12,54).

Так как конъюгаты глюкуроновой кислоты растворимы в воде, средством глюкуронирования, которое может быть как в печени, так и вне печени (53,56), элиминация липидораствори­мых веществ становится вероятной через почки и желчь.

Биотрансформация при заболеваниях печени.

- 32 -

В то время как рпи легком гепатите либо при активности ферментов биотрансформации в печени некординально отличаются Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат от контролей , у нездоровых с томным гепатитом и томным ак­тивным приобретенным гепатитом либо циррозом печени наблюдается снижение цитохрома-Р450 в печени.Также активность УДФ-глю­куронилтрансферазы желчных кислот печени человека снижается при циррозе печени (56).По этой причине при томных заболе­ваниях печени, в особенности, при циррозе печени, метаболизм Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и элиминация фармацевтических средств могут быть существенно понижены.При заболеваниях печени, все же, меняется не только лишь би­отрансформация медикаментов, но могут также необратимо меди­каменты повреждать печень.

Повреждения печени, вызванные медикаментами.

Повреждения печени, вызванные лекарствами, могут быть разнообразными.Можно различать прямое, зависимое от фазы

повреждения печени, которое можно Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат предусмотеть, и непредус­матриваемое, зависимое от дозы, повреждение печени.

При прямых,предусматриваемых, зависимых от дозы повреж­дениях печени медикамент вследствие биотрансформации превра­щается в токсические метаболиты, которые ковалентно связыва­ются с макромолекулярными составными частями клеток и, таким макаром, ведут к повреждению печени, ожирению и некрозу.При­мером зависимости Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат от дозы прямого предусматриваемого повреж­дения печени является интоксикация парацетамолом.

При непрямом, непредусмотренном, зависимом от дозы пов­реждения печени средством фармацевтических средств метаболит вследствие биотрансформации в качестве гаптена может ковалентно быть связан с белком, где метаболит получает антигенные характеристики. Таким макаром, может произойти образование антител. Повтор­ное введение медикамента может Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат непредсказуемо вести к некро­зу печеночных клеток. Повторный некроз голотаном является примером такового вида повреждения печени. Во многоих случаях патофизиология и биохимия появления индуцированных ле­карствами повреждений печени не известны. Хотя эмпирическая связь меж разными классами фармацевтических средств и морфологическими проявлениями повреждения печени может и быть установлена (таб.34.5), есть Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат значимые перекрытия в гистологи­ческих образчиках, вызванных лекарствами, повреждающих печень

- 33 -

(38).

Физиология циркуляции печени.

Снабжение печени кровью.

Печень снабжается кровь через A.hepatica и V.portae. Тончайшие разветвления A.hepatica и V.portae завершаются в синусоидах печени, которые без базальной мембраны образуются из эндотелиальных клеток и купферовских клеток. Средством Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат просветов меж эндотелиальными клеточками с величиной пор q 1-2 мкм вещества с молекулярным весом до 25000 могут диффун­дировать из синусоидов в место Дисса и таким макаром омывать микроворсинки синусоидальной плазматической мембраны гепатоцитов.Эта пористость синусоида для перффузии гепатоци­тов имеет огромное значение,так как в синусоидах имеет мес­то только маленькое Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат гемодинамическое давление 2-3 мм.рт.ст. От синусоидов кровь воспринимается центральными венами, ко­торые после соединения с большенными венами, производят отток крови через V.v.hepaticae в v.cava inferior. Регуляция пече­ночной микроциркуляции делается, приемущественно, через артериолы, тонус которых определяется гладкой мускулатурой под воздействием нервных стимулов гормонов и метаболитов (13).

Портальная вена Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат принимает кровь из узкого кишечного тракта, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря (рис.34.15).

A.hepatica, которая вытекает из Truncus coeliacus, снаб­жают печень артериальной кровью. Около 70-75% кровотока пе­чени делается средством V.portae, в то время как на

А.hepatica падает 25-30% кровотока. Так как поток крови в печени составляет от Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат 100-130 мл/мин/100 г печени, то крово­ток через V.portae составляет около 1000 мл/мин.. Давление в

A.hepatica приблизительно соответствует аортальному давлению, в то время как давление в воротной вене составляет меж 6-10 мм рт.ст.. Давление в синусоидах печени только некординально вы­ше, чем в тончайших печеночных Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат венах и лежит приблизительно на 2-4 мм рт.ст. выше давления в печеночных венах. Высота давления в портальной вене зависит, с одной стороны, от регуляции по­дачи крови через мезентериальные и спланхнические артериолы и, с другой стороны, от внутрипеченочного сопротивления. Давление в A.hepatica обладает только малозначительным воздейс-

- 34 -

твием на давление Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в воротной вене.

Насыщение кислородом крови A.hepatica соответствует тка­невому в других артериях. Насыщение кислородом V.portae в критичном состоянии на 85% выше, чем в периферических ве­нах, но существенно понижается при питании. Снабжение печени кислородом делается в критичном состоянии практически на по­ловину средством A.hepatica и V Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.portae, при этом, снабжение кислородом печени эффективнее, чем в почти всех других органах.

Падение кровяного давления вызывает авторегуляции снабжения крови печени таким макаром, что сопротивление сосудов арте­риол A.hepatica падает, чтоб таким макаром держать постоян­ный кровоток печени. Напротив, при снижении давления в во­ротной вене, возможно Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, увеличивается внутрипеченочное порталь­но-венозное сопротивление падает и сосуды очень расши­ряются.

В снабжении крови печени находится в зависимости от взаимодействия A.he­patica и V.portae, таким макаром, уменьшенная подача крови через V.portae приводит к подъему подачи крови через A.hepa­tica. Напротив, уменьшенный кровоток в печени через Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат A.hepa­tica коррегируется не через увеличение снабжения кровью через портальную вену. Увеличение давления в печеночных венах при­водит через сужение малых артериол к уменьшению подачи крови через A.hepatica.

для определения печеночного кровотока используются как прямые способы, к примеру, электрическое измерение потока, которое делается у людей при хирургическом Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат вскрытиии жи­вота, так и непрямые способы. Непрямые способы основаны на техниках для определения печеночного клиренса какого-нибудь вещества (к примеру, индоцианового зеленоватого) по циркуляции либо по определению индикаторных кривых разведения (9).

Патофизиология портальной гипертензии.

Давление в портальной вене, если его определять по раз­ности давлений меж абсолютным портально-венозным давлением Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и интраобдаминально измеренным системным венозным давлением (к примеру, свободным давлением в V.hepatica), составляет 3-6 мм рт.ст. в горизонтальном положении тела.

Измерение давления в воротной вене.

Измерение давления в воротной вене может выполняться

- 35 -

прямо в системе воротной вены либо непрямо средством изме­рения кровяного давления в том мемсте, которое Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат реагирует на дав­ление в воротной вене.

Прямое измернеие давление в воротной вене может произво­диться средством пункции системы воротной вены во время операции; средством введения катетера в воротную вену че­рез вскрытую V.umbilicalis либо средством чрезкожной транс­печеночной пункции воротной вены. Непрямое определение дав­ления в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат воротной вене может выполняться средством перку­танной пункции пульпы селезенки, вероятна так же перкутанная пункция паренхимы печени, а так же средством измерения давления в закрытых печеночных венах.

При измернии давления в закрытых печеночных венах (WHVP=wedged hepatic vein pussure) давление измеряется пос­редством катетера, который через правое предсердие вводится по Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат верхней полой вене до положения закрытия в периферической печеночной вене. Жидкость снутри катетера, перекрывающего печеночную вену, образует с кровью в печеночной вене, в си­нусоидах и воротной вене непрерывное место, так что измеренное давление в катетере отражает давление в синусои­дах печени. Это давление отражает при физиологических усло­виях Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат также давление в воротной вене.

Средством вводимого в печеночную вену, раздуваемого баллонного катетра становится вероятным измерить с помощью раздуваемого баллона давление в перекрытой печеночной вене, а с помощью нераздуваемого баллона можно измерить свободное давление в печеночной вене.

Средством измерения давления в перекрытой вене можно найти локализацию препятствия сгустку Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, которое приводит к портальной гипертензии. При нахождении препятствия сгустку перед синусоидами печени (к примеру, тромбоз воротьной вены) запорное давление печеночной вены нормально, в то время как давление в воротной вене нормально (пренсинусоидально распо­ложенная портальная гипертензия). При рассмотрении кровотока в печеночных синусоидах (к примеру, при спиртном циррозе) запорное давление в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печеночных венах соответствует давлению в воротной вене, так что увеличение запорного давления в пе­ченочной вене эквивалентно увеличению давления в воротной ве­не (синусоидально обусловленная портальная гипертензия). При наличии постсинусоидального внутрипеченочного препятствия

- 36 -

сгустку заапорное давление в печеночнных венах может быть

меньше, чем давление в воротной вене, так как через Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат межси­нусоидальные соединения при измерении запорного давления в печеночной вене может происходить выравнивание давления (постсинусоидально обусловленная внутрипеченочная обструк­ция). Если препятствие сгустку локализуется после печени, то все печеночные вены идиентично подвергаются воздействию пре­пятствия сгустку (к примеру, Pericarditis constrictiva), поэ­тому запорное давление в печеночной вене увеличивается эквива­лентно Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат давлению в воротной вене (рис.34.15).

Табл.34.6. Предпосылки портальной гипертензии в согласовании с локализацией препятствия сгустку

____________________________________________________________

Перед печенкой:

Тромбозы

- селезеночная вена

- воротная вена

Снутри печени:

Пресинусоидально

- прирожденный фиброз печени

- узелковая регенерация

- миелопролиферативные заболевания

- метастазы в печень

- шистоматозы

Синусоидально

- циррозы

Постсинусоидально

- заболевания, сопровождающиеся закупоркой вены (синдром

Будд-Чиари)

- тромбозы печеночной вены

- венозный клапан печеночных вен

После печени:

- перекрытие каудальной вены печени

- Pericarditis constrictiva

- дефицитность правого сердца

Подразделение портальной гипертензии в согласовании с Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат локализацией препятствия сгустку.

- 37 -

На базе локализации препятствия сгустку портальная ги­пертензия разделяется на предпеченочно, внутрипеченочно и постпеченочно обусловленную (табл.34.6).

Предпеченочно обусловленная портальная гипертензия.

Предпеченочно обусловленная портальная гипертензия обус­ловлена обструкцией системы воротной вены приемущественно в форме тромбоза селезеночной вены. Причинами этих тромбозов могут стать инфекции, панкреатиты Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, опухоли, травмы либо ги­перкоагулопатии различного генеза. Артерио-портальные веноз­ные фистулы (к примеру, обусловленные травмами либо внутрипе­ченочными новообразованиями) приводят приемущественно пос­редством завышенного потока крови в системе воротной к пор­тальной гипертензии. При наличии предпеченочного обусловлен­ной портальной гипертензии увеличивается давление в воротной вене (к примеру, измерение средством пункции Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат пульпы селе­зенки), в то время как запорное давление в венах печени ле­жит в границах нормы. Клинически наблюдают варикозы пищевого тракта и спленомегалия. Обычно, асцит наблюдается только тогда, когда дополнительно имеют место повреждения функции печени, которые сопровождаются уменьшением синтеза альбумина. Только при наличии острого тромбоза воротьной вены имеет место Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат ран­нее возникновения асцита (81, 82).

Внутрипеченочно обусловленная печеночная гипертензия

При наличии внутрипеченочно обусловленной портальной ги­пертензии препятствие сгустку находится:

- в пресинусоидальных венах

- в самих синусоидах

- в постсинусоидальных разветвлениях печеночной вены.

Макетом пресинусоидальных внутрипеченочно обусловлен­ной портальной гипертензии является закупорка малых порталь­ных вен яичками после инфицирования Schistosoma mansoni либо japanicum (69). Также Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат узловые регенерации печени (напри­мер, при синдроме Фелти, при склеродермии либо после пересад­ки почки) могут стать предпосылкой пресинусоидальной локализо­ванной портальной гипертензии. Конгенитально-печеночный фиб­роз может стать предпосылкой пресинусоидально расположенной пор-

- 38 -

тальной гипертензии, вместе с инфильтрациями печени во взаи­мосвязи с миелопролиферативными болезнями, с метастаза­ми, при заболевания Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат Ходжкина либо при саркоидозе. Также предпосылкой пресинусоидально локализованной портальной гипертензии может быть гепатопортальной фиброз при винихлоридной заболевания ра­ботников пластмассового производства при приобретенной инток­сикации мышьяком и медью либо при гипервитаминозе А. Пресину­соидально внутрипеченочно обусловленные портальная гипертен­зия характеризуется завышенным давлением в воротной вене при нормльном Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат запорном давлении в печеночной вене, если предпосылки этой портальной гипертензии не приводят к повышению отложе­ний коллагена в местах Дисса и, как следует, к си­нусоидальному фиброзу. Клинически наблюдаются варикозы пище­вода и спленомегалия.

Макетом синусоидально внутрипеченочно обусловленной портальной гипертензии является спиртной цирроз печени, который рассматривается в качестве первичной предпосылки пор­тально Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат- венозного увеличения давления при спиртном циррозе печени в синусоидальном расположении коллагена и, таким об­разом, в причинении вреда интерсинусоидальным васкулярных коммуникаций (17). Синусоидальная обструкция ведет к эквива­лентному увеличению портально-венозного давления и запорного давления в печеночных венах. Клинически этоприводит к обра­зованию портально-системного коллатерального кровообращения Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и очень нередко к развитию асцита.

При постсинусоидально внутрипеченочно обусловленной пор­тальной гипертензии повреждается отток крови средством окклюзии внутрипеченочных вен. Эта форма портальной гипер­тензии наблюдается при тромбозе внутрипеченочных вен (синд­ром Будд-Чиари), при веноакклюзионном заболевании и при ? клапанах печеночных вен (синдром Будд-Чиари) могут наступать у дам при Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат приеме оральных контрацептивов, у нездоровых с по­лицитемией, либо при других формах гиперкоагулопатий, также при опухолевом сдавлении печеночных вен. Клинически наблюда­ется гепатомегалия, резвое неступление асцита и развитие коллатералей в системе воротной вены.

Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к повреждению кровотока в синусоидах. При неких формах цирроза Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печени, в особенности при первичном биллиарном цир­розе, также при заболевания Вильсона, гемохроматозе и при

- 39 -

постгепатитном циррозе печени, за появление портальной

гипертензии дополнительно несут ответственность просинусоидальные

составляющие. Также сосудистые соединения меж меньшими

ветвями A.hepatica и V.portae, которые также могут образовы­ваться при циррозе печени, участвуют в появлении пор­тальной гипертензии и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат компенсируют уменьшенный портальный отток при циррозе печени. Прямые соединения сосудов меж малеханькими портальными венами и печеночными венами при цир­розе печени могут приводить к внутрипеченочными шунтами. Напротив, шунты меж ветвями A.hepatica и V.v.hepatica при циррозе печени не наблюдаются (39).

Портальная гипертензия при спиртном поражении печени приводит к расположению коллагеновых Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат фибрилл в местах Дисса с повышением величины этих пространств. Потому сину­соиды сужаются, в синусоидах увеличивается сопротивление сгустку крови, происходит образование синусоидальных обусловленной портальной гипертензии. Так как коллагенация пространств Дисса наблюдается не только лишь при спиртном циррозе печени, также уже на ранешних стадиях спиртного поражения печени, может наблюдаться синусоидально Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат внутрипеченочно обусловлен­ная портальная гипертензия также без цирротической перест­ройки при спиртной жировой печени и спиртном гепатите. Также средством роста объема гепатоцитов без фиброза, некроз либо образование узлов может быть обосновано при ал­когольном повреждении печени портальной гипертензией, таким макаром, ригидная капсула печени при увеличении объема гепа­тоцитов увеличивается Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в случае роста внутрипеченочного давления (7). Уменьшение величины печени после гиспитализа­ции и прекращение приема алкоголя может, таким макаром, при­вести к улучшению давления в воротной вене при спиртном поражении печени.

Постпеченочно обусловленная портальная гипертензия.

Значимые заболевания, которые тормозят отток крови по печеночным венам, таким, как обструкция V.cava Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат iferior проксимально от впадения легочных вен, Pericarditis cons­trictiva либо томная дефицитность трикуспидального клапа­на, ведут к появлению картины, схожей с заболеванием Будд-Чиари с портальной гипртензией.

- 40 -

Застойная печень.

При дефицитности печени с увеличением давления в правом предсердии также наступает увеличение давления в пече­ночных венах и центральных венах толикой Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печнеи. Синусоиды расширяются в особенности в области центров долек либо в зоне 3 ацинуса печени. Вследствие уменьшенного объема печени миниатюризируется подача кислорода к печени, как также венозный застой посильнее всего в центролобулярных областях либо во наружной зоне ацинуса печени. В се это может приводить к центролобулярным некрозом печеночных клеток и при Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат хроничес­кой трикуспидальной дефицитности либо Pericarditis cons­trictiva к циррозу застоя.

Коллатеральное кровообращение при портальной гипертензии

Коллатеральной кровообращение, которое развивается при портальной гипертензии, находится в зависимости от расположения обструкции портально-венозной системы. При внепеченочной закупорке пор­тальной вены образуются дополнительные коллатерали, которые при коллатеральном кровообращении не наблюдаются после внут­рипеченочной Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат обструкции системы портальной вены. Средством портовенограммы, а идеальнее всего средством спленопортографии представляется вероятным представить для себя после введения контрастного вещества выраженность коллатерального кровооб­ращения при портальной гипертензии.

Внутрипеченочная обструкция

(цирроз печени).

При повышении давления в недлинной вене более 10 мм рт.ст. наступает образование коллатерального кровообращения средством поаторного Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат открывания сосудов, которые образут соединение портальной вены с V.cava superior либо V.cava in­ferior. В то время как в норме 100% портального кровотока осуществляется через V.v.hepaticae, при циррозе печени толь­ко 13% портального кровотока делается через V.v.hepati­cae. Остальная часть крови воротной вены может протекать че Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­рез последующие соединения сосудов (рис.34.16):

1. Переток крови воротной вены через V.coronaria ventriculi либо V.v. gastricae brevis к V.v.oesophageae может приво-

- 41 -

дить к образованию в Plexus oesophageae субмукоидных

врикозов пищевого тракта и желудочных вен, также варикозов

дна, близких к кардии. Предстоящий отток достигается че­рез V.fzygos к верхней полой Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат вене.

2. В заднепроходной области средством оборотного застоя крови воротной вены через V. mesenterica inferior и V.recta­lis, принадлежащих к Plexus rectalis может появляться ге­моррой.

3. Реканализация V.umbilicalis может приводить к сгустку крови через вены животика либо пупок, что представляет со­бой соединения с верхней и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат нижней полой венами. Очень расширенные, радиально расположенные по отношению к пуп­ку вены стены животика ведут к образованию "головы меду­зы".

4. Венозные соединения могут расширяться меж дренируемыми системой портальной вены органами брюшной полости в тех областях, где эти органы соединяются средством сопри­косновения с ретроперитониальным местом, диафраг­мой либо фронтальной Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат бршной стеной. Таким методом могут создаваться коллатерали меж поверхностью селезенки и диафрагмой, в ретроперитониальном и фронтальной стеной животика. Повреждения расширенных вен фронтальной бршной стены вследствие лапароскопии возможно окажутся причинами томных кровотечений.

5. В конце концов, на левой стороне может образоваться спонтанный порто-ренальный шунт, в каком кровь воротной вены Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат про­текает прямо от V.lienalis либо от вен диафрагмы, подже­лудочной железы либо от вен желудка к V.renalis.

Внепеченочная обструкция

Если обструкция воротной вены локализуется внепеченоч­но, то дополнительно могут создаваться коллатералями, ко­торые перекрыват обструкцию и проводят кровь мимо обструкции к воротам печени. Эти коллатерали содержат в себе Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат вены ворот печени и A.hepatica. Также могут раскрываться V.umbilicalis и проводить кровь от брюшной стены к левой внутрипеченочной ветки воротной вены.

Отягощения портальной гипертензии.

Так как, невзирая на образование коллатерального кро-

- 42 -

вотока при портальной гипертензии, обычно, давление в

воротной вене понижается несущественно и портальное давление

передается на Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат коллатерали, то ранешным осложнеием портальной

гипертензии является кровотечение из варикозных расширений

пищевого тракта. Предстоящим осложнением портальной гипертензии мо­жет явиться образование асцита (стр.887), развитие портосис­темной энцефалопатии (стр.893) гиперспленизм.

Спленомегалия.

Спленомегалия представляет собой более нередкое последс­твие портальной гипертензии, при этом селезенка становиться тем больше, чем поближе к селезенке находится место Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат обструкции портальной системы. Спленомегалия при портальной гипертензии в 35% обнаруживает признаки гиперспленизма: тромбопения (< 100000/мкл либо < 100*10 59 0/л), у 20% нездоровых с циррозом печени

с расширениями пищевого тракта наблююдается лейкопения (< 4000/мкл

либо < 4*10 59 0/л) , у 15% и гемолитическая анемия у приблизительно

10%. Хотя механизм остается неясным, но лейкопения и тромбо­пения основывается на завышенной секвестрации клеток в селе­зенке. Клинически выраженный гиперспленизм Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат может востребовать спленэктомии, что в главном приводит к увеличению числа кле­ток, в особенности тромбоцитов.

Кровотечение из варикозных расширений пирщевода.

Предпосылкой для развития варикозов пищевого тракта является портальная гипертензия. Хотя варикозы пищевого тракта изредка крово­точат при портальном давлении ниже 12 мм рт.ст., но не су­ществуетдостоверной корреляции меж Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат высотой запорного дав­ления в венах печени и частотой пришествия кровотечения в варикозах пищевого тракта. Клинические наблюдения, все же, демонстрируют, что у нездоровых с большенными варикозами и высочайшим портальным давлением появляется завышенная склонность к кро­вотечениям из пищеводных варикозов. Приблизительно у трети нездоровых с циррозом печени с варикозами пищевого Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат тракта наблюдается более либо наименее редчайшие эпизоды варикозных кровотечений, при этом, удовлетворительные аспекты для пророчеств отсутствуют, будут либо нет у таких нездоровых кровотечения из варикозов (16). В качестве предпосылки кровотечения из пищеводных варико­зов можно принять увеличение давления в воротной вене с пос-

- 43 -

ледующим разрывом варикоза (взрывная догадка), а не Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат крово­течение, которое появляется вследствие повреждения варикоза (эрозивная догадка).

Клинические синдромы.

Асциты.

Приемущественно происходит развитие асцита в тех случа­ях, когда:

1. увеличивается внутрисосоудистое гидростатическое давление и

2. падает внутрисосудистое коллоидно-осмотическое давление.

При циррозе печени более нередкой предпосылкой асцита мо­жет оказаться, как вследствие уменьшения синтеза альбумина, падение внутрисосудистого онкотического давления Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, а такжк вследствие портальнойгипертензии увеличение давления в веноз­ных концах капиллярного ложа сосудов внутренностей внутрен­ностей, так что происходит транссудация воды (содержание белка в асците составляет 25 г/л) в свободной брюшной полости. Важную роль онкотического давления в воз­никновении асцита видна из того, что одна портальная гипер Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­тензия без повреждения печени при тромбозе воротной вены не связаны с асцитом. Обычно, концентрация альбумина в плазме составляет около 3 г/дл (30 г/л), что недостаточно для появления асцита портальной гипертензии.

Асциты при циррозе печени.

В патогенезе асцита при циррозе печени следует уделять свое внимание на морфологические конфигурации печени с образованием портальной Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат гипертензии и на ограничения способности синтеза и метаболизма, также на многофункциональные конфигурации почек.

Печеночная лимфа.

Цирроз печени приводит вследствие узловых конфигураций к нарушениям печеночно-венозного оттока крови и, следователь­но, к увеличениюю продукции лимфы. Проницаемость синусоидов повышена, повышение содержания белка и лимфы в пространстве Дисса и тканевых щелях приводит Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат к сдавлениям. субкапиллярные лимфатические сосуды и лимфатические сосуды ворот печени расширяются, и поток лифы в грудном протоке существенно по­вышается. Благодаря превышению возможности грудного протока

- 44 -

к проведению лимфы и вследствие увеличения давления в лимфа­тических сосудах лимфа накапливается перед капсулой печени в брюшной полости.

Многофункциональные конфигурации почек.

При образовании Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат асцита вследствие цирроза печени задер­живаются натрий и вода, так что каждодневное выделение натрия с мочей может снижаться до 5 мМоль/денек и меньше. Хотя уро­вень натрия в сыворотке может быть пониженным, но общее со­держание натрия в теле увеличивается, так как внеклеточный и внесосудистый объем воды Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат увеличивается. Для разъяснения по­вышенной задержки натрия дискуссируются две догадки:

1. догадка "недонаполнения";

2. догадка "перетока".

При догадке "недонаполнения", вследствие цирроза пече­ни, благодаря высочайшему давлению в воротной вене происходит перенаполнение селезенки, гипоальбуминемия, секвестрация лимфы в брюшную полость и первичная вазодилятация с образо­ванием артериовенозного шунта и уменьшением действенного циркулирующего объема плазмы Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат. Уменьшение отлично циркули­рующего объема плазмы имеет разные последствия для почек, которые ведут к повышению тубулярной резорбции натрия и, таким макаром, к повышению задержке воды: а) вторичный ги­перальдостеронизм; б) увеличение активности симпатических не­равов; в) нарушение метаболизма простагландинов в почках; г) конфигурации в системе калликреина-кинина; д) отсутствие стиму Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­ляции атриального натрийуретического фактора (?).

а) Уменьшение действенного объема плазмы при циррозе печени с уменьшением кровотока в почках провоцирует образование ренина в юкстагломерулярном аппарате и просит, таким макаром, увеличенного выведения антгиотензина II в кровь. Таким макаром, надпочечники подготавливаются к увеличенному образованию альдостерона и его выведения в кровь (вторичный альдостеронизм). Так Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат как сразу вследствие повреждения печени альдостерон в печени раз­рушается в наименьшем размере, то гиперальдостеронизм при­водит к завышенному скоплению натрия в дистальном ка­нальце и, таким макаром,к скоплению воды, также к по­вышению секреции калия и склонности к гипокалиемии.

б) Вследствие уменьшения действенного объема плазмы Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат симпа-

- 45 -

тическая нервная система стимулируется к освобождению

норадреналина, следствием чего является почечное сужение

сосудов и уменьшение кровотока через почки с образовани­ем ренина и, таким макаром, скоплением натрия (71).

в) Так как простагландин Е2 обладает положительным эффек­том на почечный кровоток, то при циррозе печени за повы­шенное почечное скопление натрия несут ответственность Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат нарушения почечного метаболизма простагландинов (48,59).

г) Не описана роль почечного брадикинина и других кининов в модуляции кровотока в почках и, таким макаром, в накоп­лении натрия. Все эти причины, включая атриальный натри­йуретический фактор (70), могут разъяснять завышенное на­копление натрия в связи с догадкой "недонакопления" (рис.34.17)(81).

В противовес догадке "недонаполенеия", при Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат завышенной задержке натрия в случае цирроза печени с портальной ги­пертензией, вторичным последствием уменьшения эффектив­ного объема плазмы является, в согласовании с догадкой "перетока", что почечное скопление натрия является пер­вичной предпосылкой образования асцита, при этом завышенное скопление натрия ведет к расширению объема плазмы, что вызывает возникновения асцита.

Патофизиология гипербилирубинемии

(желтуха Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат).

Так как билирубин появляется при распаде гема, он за­бирается из крови печенкой, в печени коньюгируется с глюкуро­новой кислотой и в виде в виде коньюгированного билирубина выделяется в желчь, также при заболеваниях печени появля­ется опять в крови в огромных количествах (рис.34.18), при этом для появления Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат гипербилирубинемии предлагается 5 главных устройств:

1. Лишная продукция билирубина;

2. Уменьшение поглощения билирубина печенкой из крови;

3. Уменьшение коньюгации билрубина с глюкуроновой кислотой в печени;

4. Нарушение печеночной секреции коньюгированного билирубина в желчь;

5. Завышенное оборотное выведение билирубина из гепатоцитов и/либо желчных капилляров.

- 46 -

Обычный уровень билирубина в плазме составляет

0.3-1.0 мг/дл (5-17 мкМ/л) и у здоровых людей Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат структурно он предстваляет собой неконьюгированный билирубин. Если уровень в плазме неконьюгированного билирубина составляет от 1 до 14 мг/дл (17-68 мкМ/л), то это является предпосылкой гемолиза и/либо нарушений функций печени. Если уровень билирубина перебегает уровень 4 мг/дл (68 мкМ/л), то это является свидетельством нарушения функции печени, независимо от того, имеет Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат ли место сразу гемолиз либо нет, так как очень достижи­мая скорость образования билирубина (8-кратная норма) не мо­жет приводить к возникновению более высочайшего уровня в плазме не­коньюгированного билирубина чем 3.5-4.0 мг/дл (60-68 мМоль/л) (4). Хотя при остром гемолитическом кризе образова­ние билирубина и, таким макаром, уровень Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат неконьюгированного билирубина в плазме превосходит значение 4 мг/дл (68 мкМоль/л) (к примеру, при серповидноклеточной анемии либо при пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Неконъюгированная гипербилирубинемия. Неконъюгированная гипербилирубинемия может наблюдается

при:

1. возросшем образовании билирубина вследствие гемолиза либо неэффективного эритропоэза;

2. при нарушении поглощения билирубина печенкой;

3. при нарушении конъюгации билирубина в печени.

Завышенное образование билирубина.

Завышенное образование Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат билирубина может иметь место при гемолизе либо при, так именуемой, шунтовой билирубинемии.

Гемолиз. В норме раз в день разрушается около 1% цирку­лирующего объема крови (около 50 мл) и, таким макаром, около 7 г гемоглобина. Так как из 1 г гемоглобина, то при физио­логических критериях раз в день из гемоглобина появляется Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат при­мерно 250-300 мг билирубина (78). Благодаря причинам, опи­санным выше, завышенное образование билирубина в плазме при гемолизе некординально. Хотя для гемолитической желтухи по­вышение неконъюгированного билирубина является соответствующим, также концентрации конъюгированного билирубина (< 15% общего билирубина в плазме) в сыворотке увеличивается. Это может объ-

- 47 -

ясняться либо одновременным нарушением функции печени либо при

гемолитическом кризе Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат можно разъяснить тем, что количество

имеющегося билирубина превосходит максимум желчного транс­порта для конъюгированного билирубина в печени. Увеличенный неконъюгированный билирубин может иметь место также при рас­паде гематом, к примеру, после томного инфаркта легких либо после травмы.

Шунтовая гипербилирубинемия.

Часть дневного оборота происходит не из распада гемог­лобина Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат незапятнанных эритроцитов, а либо ин печени (средством расрпада гема либо гемопротеинов) либо из костного мозга (пос­редством распада гема, который не употребляется для эритропо­эза либо средством распада незрелых клетое красноватого ряда). Это, так именуемый, "рано маркированный" билирубин (шунто­вый билирубин) (72) может составлять до 25% каждодневного обо­рота билирубина, при этом Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат 22% падает на печень в качестве ис­точника билирубина и только 3% на костный мозг вследствие неэффективного эритропоэза.

При неких болезнях, как талассемия, пернициозная анемия, либо прирожденная эритропоэтическая порфирия либо при более редчайшей идиопатической дизэритропоэтической желтухе мо­жет возрастать неэффективный эритропоэз, так что увеличенный распад незрелых клеток эритропоэза может приводить Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат к возрос­шему образованию "рано маркированного" билрубина с повышени­ем неконъюгированного билирубина в сыворотке (шунтовая ги­пербилирубинемия). Не только лишь завышенная продукция билирубина является предпосылкой подъема неконъюгированного билирубина в крови, также нарушение поглощения билирубина печенкой и на­рушение конъюгации билирубина являются причинами приобретенной неконъюгированной гипербилирубинемии.

Нарушение поглощения печенкой билирубина.

Хотя Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат бессчетные медикаменты могут вести взаимодействие в печени с билирубином в процессе поглощения, более час­тым нарушением поглощения билрубина в печени является синд­ром Жильберта.

Синдром Жильберта (юношеская перемежающаяся желтуха). Этот синдром характеризуется легкой, хронически-перемежаю­щейся доброкачественной неконъюгированной гипербилирубинеми-

- 48 -

ей без билирубинурии и без признаков заболевания печени (34).

Частота этого Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат синдрома составляет 3-7%, при этом, мужчины хворают почаще, чем дамы. Желтуха находится во время 2-го либо 3-го десятилетия жизни. Только у 30%, появляется желтуха, и нередко неконъюгированная гипербилирубинемия наблю­дается исключительно в связи с ограничениями питания, к примеру, после операций. Гистология печени, кроме схожего с липофусцином пигмента, не обнаруживает каких-то аномалий. Концентрации Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат неконъюгированного билирубина в плазме, обычно, лежат ниже 6 мг/дл (103 мМоль/л) и в почти всех случа­ях даже ниже 3 мг/дл (51 мМоль/л), они раз в день подвергают­ся колебаниям. Для синдрома Жильбера характерен не поддающийся объяснению подъем неконъюгированного билирубина в 2-3 раза после дли­тельного голодания в течении 48 часов Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат (90).

Внутривенная инъекция никотиновой кислоты (50 мг), ко­торая соперничает за поглощение билирубина печенкой (28) и также то нарушает глюкуронированию билирубина, приводит у нездоровых с синдромом Жильбера к 2-3-х кратному увеличению не­конъюгированного билирубина вплазме. Многофункциональные испытания печени, включая уровень желчных кислот в сыворотке, обычно нормальны, кроме легкого нарушения клиренса бром Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­сульфамина и индоцианового зеленоватого. Причина увеличения не­конъюгированного билирубина в сыворотке при синдроме Жильбе­ра состоит в недостатке печеночного поглощения билирубина в пе­чени, так как при таком синдроме отмечается снижение ак­тивности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы (79).

Нарушение печеночной конъюгации билирубина.

В дополнение к синдрому Жильбера есть еще два других Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат прирожденных заболевания, при которых неконъюгированный билирубин в плазме увеличивается либо вследствие полного недос­татка билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы (синдром Криг­лер-Наджара I типа) либо вследствие уменьшенной активности этого фермента (синдром Криглер-Наджара II типа).

Физиологическая желтуха новорожденных.

Практически у каждого новорожденного находится меж 2-м и 5-м деньком жизни Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат физиологическую переходящую неконъюгирован­ную гипербилирубинемию, так как у плода имеет место пере­ход билирубина через плаценту, после рождения новорожденный

- 49 -

должен сам освобождаться от билирубина средством глюкуро­нирования. Так как билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфераза только через некоторое количество дней после рождения обнаруживает пол­ную активность, то после рождения, обычно, билирубин нарас Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­тает до 5 мг/дл (85 мкМоль/л). Если у новорожденных одновре­менно наблюдается гемолиз, то это сопровождается увеличением неконъюгированного билирубина в базальные ганглии мозга, и, таким макаром, к ядерной желтухе.

Синдром Криглер-Наджера I типа (врлжденная негемолити­ческая желтуха) (19) характеризуется полным арожденным от­сутствием билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы при еще нор­мальной функции печени Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, при этом, такде дискуссируется вопрос об конфигурациях в эндоплазматическом ретикулума и, таким макаром, об отсутствии активности имеющейся билирубин-УДф-глюкуро­нилтрансферазы (63). По этой причине у таких нездоровых в пече­ни не находится билирубинглюкуронид; в согласовании с чем в желчи не возникает билирубин, по этой причине образу­ется Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат тусклая желчь. Неконъюгированный билирубин в сыво­ротке увеличивается до 18-50 мг/дл (310-850 мкМоль/л), так что, обычно, эти новорожденные, невзирая на фототерапию в течение 1-го года жизни умерают вследствие ядерной желтухи.

При синдроме Криглер-Наджара типа типа II, в отличие от типа I, не не находится отсутствия активности билиру­бин Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат-УДФ-глюкуронилтрансферазы, только некое ее уменьше­ние. Потому картина заболевнаия выражена не так тяжело; концентрации в сыворотке неконъюгированного билирубина лежат меж 6 и 22 мг/дл (103-376 мкМоль/л), обычно, отсутс­твуют неврологические симптомы. При лечении барбитуратами вследствие индукции билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфкразы Мо­жет иметь место резкое падение неконъюгированного билирубина в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат плазме до значения 4 мг/дл (68 мкМоль/л).

Конъюгированная гипербилирубинемия. Конъюгированная гипербилирубинемия может быть обуслов-

елена наследственно, но она сначала свойственна для при­обретенных болезней печени.

Наследные печеночные нарушения секреции конъюгированного билирубина.

К важным наследным желчным нарушениям секреции

- 50 -

в печени для конъюгированного билирубина относятся:

1. синдром Дабин-Джонса;

2. синдром Ротора.

Синдром Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат дабин-Джонса (приобретенная идиопатическая желту­ха)(22) характеризуется мягенькой, доброкачественной, хроничес­ки-перемежающейся желтухой с конъюгированной гипербилируби­ненмией, билирубинурией и очень нередко отложением темного пигмента в клеточках печени. Темная расцветка печени обоснована отложением пигмента в большей степени в гепатоцитах, также в малозначительной степени в купферовских клеточках. Этот пигмент обоснован отложением в лизосомах Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат полимерных метаболитов ад­реналина (88), так как желчная экскреция метаболитов адре­налина нарушена.

Гипербилирубинемия может иметь место при рождении, в пубертатном периоде, либо после 20 лет, при этом концентрация билирубина в сыворотке составляет наименее 5 мг/дл (85 мкМоль/л). Гипербилирубинемия характеризуется доминированием конъюгированного билирубина, преобладают билирубиндиглюкуро­ниды (74), но также наблюдается Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат увеличение неконъюгированного билирубина. Увеличение толики неконъюгированного билирубина в плазме отражает падение клиренса билирубина плазмы и/либо уменьшение печеночной деконъюгации билирубинглюкуронида (35).

Время жизни эритроцитов и обыденные испытания функции печени, обычно, нрмальны. Напротив, желчная секреция конъюгиро­ванного билирубина и бромсульфолеина (ВSР) очень ограниче­ны. Так как желчная секреция рентгеновских контраствных также нарушена, то Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат при оральной холицистографии, как прави­ло, желчный пузырь не виден (36).

По уменьшению билиарной секреции конъюгированного били­рубина, бромсульфалеина и рентгеноконтрастных веществ в желчный пузырь синдром Дубин-Джонса рассматривается как пер­вичный недостаток транспорта органических анионов в области мембран желчных канальцев вследствие аномалии транспортных белков.

Синдром Ротора (75) характеризуется приобретенной флукту­рирующей Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат умеренной конъюгированной гипербилирубинемией (кон­центрация билирубина 2-5 мг/дл (34-85 мкМоль/л) в юношеском возрасте и в отличие от синдрома Дубин-Джонсона не обнаружи­вает при функциях отложений пигментов (таб.34.7). В последу­ющейм при синдроме Ротора, в отличие от синдрома Дубин-Джон-

- 51 -

сона, представляется вероятным обнаружение желчного пузыря с

помощью контрастных веществ Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат. Плазменный клиренс внутривенно

введенного бромсульфалеина и индоцианового голубого замедлен,

но в отличие от синдрома Дубин-Джонсона не происходит реф­лекса конъюгированного бромсульфалеина и нового увеличения бромсульфалеина в крови в течение 90 минут после инъекции красящего вещества. В качестве предпосылки синдрома Ротора,- ко­торый, как и в случае синдрома Дубин-Джонсона - наследуется Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат аутосомально рецессивно, принимается недостаток печеночного пог­лощения билирубина и других органических анионов.

Гипербилирубинемия при гепатоцеллюлярной желтухе

При заболеваниях печени с диффузными переменами парен­химы печени, при гепатите либо при циррозе печени, преиму­щественно в плазме возрастает конъюгированный билирубин, хотя также увеличивается и неконъюгированный билирубин, пос­кольку может Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат быть затруднено печеночное выведение неконъюги­рованного билирубина. Увеличение конъюгированного билирубина в плазме при гепатоцеллюлярных заболеваниях основывается, возможно, на нарушении билиарного выведения с регургитацией конъюгированного билирубина из гепатоцитов в плазму, при этом механизм перехода билирубина в плазму неясен (79).

Гипербилирубинемия при холестазе.

Под холестазом понимают нарушения в секреции желчи, вызванные либо механической обструкцией потока Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желчи (запор­ная желтуха: внутрипеченочная и/либо внепеченочная билиарная обструкция) либо на уровне гепатоцитов в связи с каналикуляр­ным локализованным образованием желчи (внутрипеченочный хо­лестаз без обструкции)(68,76).

Гипербилирубинемия при застойной желтухе (внутрипеченочная и/либо внепеченочная билиарная

обструкция).

Внепеченочная билиарная обструкция, которая может быть вызвана застоем различного генеза (желчный камень, опухоль Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, воспалительная инфильтрация желчных путей, заболевания желч­ных путей, заболевания поджелудочной железы и т.д.) меж сосочком и печеночным протоком, характеризуется увеличением

- 52 -

щелочной фосфатазы, гама-глютаминатранспептидазы, желчных

кислот, также приемущественно концентрации Ig A, холестерина

и липопротеинов в сыворотке. При изолированном перекрытии

печеночного протока не появляется желтуха, так как выделе­ние билирубина Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат обеспечивается через другой печеночный про­ток. При закупорке общего печеночного протока, Ductus chole­dochus либо сосочка, в сыворотке увеличивается конъюгированный билирубин, но при этом непонятно, либо завышенный уровень билиру­бина в сыворотке обоснован рефлексом конъюгированного били­рубина через мембрану синусоидов гепатоцитов и/либо имеет место парацеллюлярный путь через разрывы желчных канальцев Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат средством оборотного потока в плазму. При более долговременной задержке оттока желчи повреждение печени ведет к поражению поглощения гепатоцитами и конъюгации билирубина, так что в плазме может повышаться неконъюгированный билирубин.

При внутрипеченочной желчной обструкции наблюдается только желтуха с увеличением конъюгированного билирубина в сыворотке, если лстальные печеночные пути не в состоянии восполнить Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат местное желчное скопление. Это имеет место, к примеру, при выраженном метастазировании печени, при скле­розирующем холангите либо при внутрипеченочной атрезии желч­ных ходов.

Внутрипеченочный холестаз без желчной обструкции возни­кает на уровне гепатоцитов, в итоге чего происходят на­рушения канальцевой желчной секреции (стр.876). Патофизиоло­гия появления Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат внутрипеченочного холестаза сложна и может быть локализована на каждой стадии образования желчи от пог­лощения желчных кислот гепатоцитами до секреции поступающих в желчь веществ через мембрану желчного канальца. Хотя внут­рипеченочный холестаз при жнлтухе ведет к скоплению конъ­югированного билирубина в сыворотке, есть патомеханиз­мы, которых ведут к желтухе, но Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат до сего времени неопознаны, и предпосылки их очень разнообразны.

Медикаменты представляют собой более частую причину внутрипеченочного холестаза (92), при этом, кроме ин­дуцированного эстрогенами холестаза, патомеханизмы лекарс­твенной желтухи почти во всем неопознаны. Эстрогены приводят средством конфигурации состава липидных мембран через повреж­дение транспортной функции канальцев к внутрипеченочному хо­лестазу (20). После Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат 7-ой недели беременности, основным обра-

- 53 -

зом в 3-ем триместре, может наступать идеопатический рециди­вирующий внутрипеченочный холестаз беременности, который ха­рактеризуется маленькой гипербилирубинемией до 6 мг/дл (103 мкМоль/л), но несно: сходен ли его механизм с механизмом вызванного эстрогенами холестаза.

Доброкачественный идиопатический рецидивирующий внутри­печеночный холестаз беременности следует отличать от Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат острого ожирения печени при беременности, что бывает изредка, это ос­ложнение наступает в последнем триместре беременности и очень нередко завершается смертельно. При последнем заболева­нии неведомого генеза имеют место гистологические томные повреждения паренхимы печени.

Печеночная энцефалопатия (печеночная кома) - дефицитность печени.

Понятие "печеночная энцефалопатия (печеночная кома)" содержит в себе все Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат неврологические и психологические проявления нарушенной функции мозга, которые могут наступить в связи с томным острым либо приобретенным болезнью печеник либо вследствие обхода печени средством образования портосис­темных анастамозов (портосистемная энцефалопатия). Потому, можно принять систематизацию, не глядя на разные этиоло­гические причины печеночной энцефалопатии при острых наруше­ниях функции Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печени и прициррозе печени с либо без хроничес­кого портально-системного анастомоза.

Печеночные энцефалопатии при острых нврушениях функции печени

Острое нарушение функции печени может наступать как ос­ложнение при многих заболеваниях печени. острый вирусный ге­патит, острое ожирение печени при беременности, гепатит, вызванные галотаном, парацитомолом либо другими медикамента­ми, отравление мухомором Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат либо синдром Рейе (выраженная жиро­вая инфильтрация печени, в главном у деток вследствие ви­русных зараз) могут также приводить к острому нарушению функции печени, как кардиальная декомпенсация (в особенности при циррозе печени) либо томных приобретенных заболеваниях пе­чени. Потому, острое поражение функции печени характеризу­ется как синдром различного генеза Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, который находится клинически не только лишь по проявлениям печеночной энцефалопа-

- 54 -

тии. Синдром острого поражание печени может иметь место

вследствие повреждений гепатоцитов также с желтухой, асци­том, лихорадкой, также с сердечно-легочными проявлениями дефицитности. Нездоровые обнаруживают очень нередко кровотече­ния - также вследствие недостающего синтеза причин свер­тывания крови - в верхнем Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат желудочно-кишечном тракте. Резвое уменьшение величины печени свидетельствует о мощном расп­лавлении печени. Появляется опасность гипогликемии, так как инсулин в печени разрушается недостаточно, и скопление гли­когена и глюконеогенез печени повреждены. Может обнаружи­ваться "Foefor hepaticus", сладковатый запах выдыхаемого воздуха. Он ведет происхождение из кишечника, и обус­ловлен метилмеркаптаном, продуктом микробного распада Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат метио­нина, который содержит в выдыхаемом воздухе. Лабораторно-хи­мически острое поражение функции печени в ранешней фазе харак­теризуется сильным увеличением трансаминаз, GLDH, ЛДГ и били­рубина. Псевдохолинэстераза вследствие длинноватого времени по­лужизни (21 денек) при остром поражении печени вследствие ге­патита понижается некординально либо остается обычной, при остром поражении Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат печени вследствие цирроза очень уменьшает­ся. Причины свертывания II, V, VII и X со своими значениями времени полужизни существенно понижены. Изменение электроли­тов характеризуются гипокалиемией и гипокальциемией, измене­ния кислотно-щелочного равновесия характеризуются алкалозом (поражения функции печени при циррозе печени), также аци­дозом (поражения функции печени Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат при гепатите). Увеличение уровня альфа1-фетопротеина в крови может свидетельствовать о регенерации клеток печени.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии.

Синдром печеночной энцефалопатии характеризуется изме­нениями личости с уменьшением возможностей памяти, нарушени­ем сознания, нарушениями моторики и переменами лабораторных характеристик. Моторные нарушениея обнаруживаются по изменению возбудимости мускул, которая может проявляться от гиперрефлек­сии до Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат арефлексии. Особено обычным проявлением является тремор, который проявляется у вытянуто дорзально рук с рас­топыренными пальцами. В согласовании степенью тяжести пече­ночной энцефалопатии различают 4 стадии комы, которые нарас-

- 55 -

тают от легкой утомляемости, уменьшения степени реакции и

сонливости (стадия комы I) до безрефлексного состояния, ког­да нет реакции на боль (стадия Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат комы IV). Определение стадии комы принципиально в прогностическом отношении.

Патогенез печеночного энцефалопатии.

Патогенез печеночного энцефалопатии неизвестен, при этом этот синдром характеризуется метаболическими нарушениями, так как неврологическая симптоматика может быть на сто процентов обратимой. За патогенез печеночной энцефалопатии ответстве­ны: 1. необезвреживаемые в печени продукты метаболизма; 2. образование неверных нейротрансмиттеров и 3. возросшее Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат образо­вание обычных нейротрансмиттеров.

Печеночная энцефалопатия вследствие необезврежи­ваемых печенкой товаров метаболизма.

К субстанциям, которые при заболеваниях печени обезврежи­ваются неполностью, и несут ответственность за появление печеноч­ной комы, могут быть причисленны: меркаптан, низкомолекуляр­ные жирные кислоты, которые образуются вследствие бактери­ального распада нерезорбируемых жиров в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кишечном тракте, при не­достаточности печени и/либо наличии портосистемных анастамо­зов вследствие недостающего обезвреживания попадают в пе­риферическую циркуляцю и в центральную нервную систему, где оказывают нейротоксическое воздействие, механизм такового воз­действия не ясен.

Роль аммиака при печеночной энцефалопатии.

В кишечном тракте раз в день из белков, поступающих с питани Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат­ем, раз в день образуются 4 г аммиака, аммиак появляется так­же при распаде глутамина и мочевины (бактериальными уреаза­ми). После пищеварительного всасывания происходит окончательное обезвреживание аммиака в печени, где ионы аммония вовлекают­ся в цикл мочевины (см.рис.34.5) и мочевины выводится через почки.

При заболеваниях печени обезвреживание аммиака Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в печени ограничено вследствие уменьшения синтеза мочевины при пони­жении активности главного фермента цикла мочевины. С другой стороны, гипераммониемия (аммоний = сумма ионизированного NH 43 0 и ионизированного NH 44 5+ 0) может усиливаться, в особенности

- 56 -

при циррогзе печени также вследствие окружного течения бога­той аммиаком крови воротной вены мимо печени через портосис­темные анастомозы. Аммиак проходит Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат через гематоэнцефаличес­кий барьер в мозг. Имеющаяся при циррозе печени тенденция к алкалозу содействует переходу аммака через ге­матоэнцефалический барьер в мозг, так как алкалоз приводит к сдвигу равновесия диссоциации:

NH 43 0 + H 5+ 0 = NH 44 5+

в направлении недиссоциированного аммиака и недиссоциирован­ного аммиака легче проходит через клеточные мембраны. Если значение рН Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в мозге меньше, чем в крови и в ликворе, то ам­моний просачивается в ткань мозга.

Роль аммиака в патогенезе печеночной энцефалопатии следует из его завышенных концентраций в крови и ликворе, при этом патомеханизм токсичности аммиака для мозга до сего времени совершенно точно не выяснен (49). Временное обезвреживание Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат аммиака в мозге достигается таким макаром, что в астроцитах из глю­тамата вследствие деяния глютаминсинтетазы появляется глю­тамина (рис.34.19). Образующийся в астроцитах глютамин может либо выводиться в кровоток в обмен на другие ионы аммония, к примеру, ароматичные аминокислоты, либо из астроцитов пе­реходит внейроны. Тут происходит отщипление аминогруппы при помощи фермента глютаминазы Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат. Возникающий глютамат перебегает в качестве нейротрансмитера в синаптическую щель либо перево­дится в гама-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая, со собственной стороны, также является нейротрансмитером (30).

На базе обезвреживания аммиака в мозге токсическое воздействие в мозге при гипераммониемией разъясняется тем, что пул глютамата в мозгу понижается (рис.34.20); это Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат может иметь оборотное воздействие на обеспечение энергией митохонд­риями мозга через полный обмен метаболитов. С другой стороны, это происходит средством увеличенного образования глутамина и увеличенного притока аминокислот в ЦНС, посколь­ку глутамин обеспечивает обмен аминокислот плазмы через ге­матоэнцефалический барьер в направлении крови. Так как при циррозе печени в плазме доминируют ароматичные Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат аминокисло­ты, таким макаром, наступает увеличенный приток ароматичес­ких аминокислот в мозг, которые метаболизируются до неверных нейротрансмиттеров (рис.34.20)(23).

Не считая того, образующиеся из лактулазы/лактитола кислоты

- 57 -

владеют воздействием на число бактерий и выработку ими аммиака.

Печеночная энцефалопатия вследствие образования неверных нейротрансмиттеров

Так как при циррозе печени в сыворотке наблюдается изменение Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат аминокислотного диапазона с увеличением ароматичных аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) и снижение содержания разветвленных аминокислот (лейцин, изолейцин и валин), то таковой баланс аминокислот представляет собой выда­ющийся фактор в патогенезе печеночной энцефалопатии (стр.871). Так как разветвленные и и ароматичные амино­кислоты соперничают за общую транспортную систему Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат гематоэн­цефалического барьера, то при приобретенных заболеваниях пече­ни в плазме увеличивается содержание обозначенных ранее аромати­ческих аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан), кото­рые учавствуют в мозге в обмене на глютамин (рис.34.20). В ЦНС фенилаланин тормозит тирозин-3-моноокси­геназу, так что путь синтеза обычных трансмиттеров допа­мина и нормадреналина блокируется Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат. Фенилаланин и тирозин заместо этих трансмиттеров перебегают в неверные трансмиттеры фенилэтаноламин и октопамин. Действие октопамина при нейрот­рансмиссии составляет только пятую часть от деяния норад­реналина. Таким макаром, неверные нейротрансмиттеры приводят к неверной нейротрансмиссии и таким макаром обуславливает­ся печеночная энцефалопатия (26).

В качестве терапевтического последствия этой догадки появления печеночной энцефалопатии Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат удачно предложено внутривенное введение разветвленных аминокислот для исцеления печеночной комы (27). Действие усматривается в том, что вво­димые разветвленные аминокислоты соперничают за общую транс­портную систему гематоэнцефалического барьера с завышенным при циррозе печени ароматичными аминокислотами и, следова­тельно, тормозят образование неверных нейротрансмиттеров.

Печеночная энцефалопатия вследствие увеличенного образования обычных нейротрансмиттеров

Обычные Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат нейротрансмиттеры, которые могут вследствие увеличения их концентрации в ЦНС участвовать в патогенезе пе­ченочной энцефалопатии, представлены серотонином и ГАМК.

Так как при приобретенных заболеваниях печени уровень

- 58 -

ароматичной аминокислоты триптофана в сыворотке увеличивается

и она в огромных количествах проходит через гематоэнцефали­ческий барьер, то триптофан в качестве начального субстрата для нейротрансмиттера Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат серотонина в ткани мозга и, таким об­разом он становится ответственным за патогенез печеночной энцефалопатии.

Ингибиторно действующий нейротрансмиттер ЦНС, ГАМК, об­разуется в кишечном тракте микробами (к примеру, Eschtrichia coli) средством декарбоксилирования из глюмата и может при дефицитности печени вследствие уменьшенного почечного клиренса через гематоэнцефалический барьер поступать в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат ЦНС в огромных количествах. В мозгу при дефицитности печени подразумевается огромное число рецепторов для ингибиторно действующего нейротрансмиттера ГАМК. Таким макаром изменяет­ся неуротрансиссия в ЦНС, и, как следует, таким макаром может дискуссироваться патогенетическая роль ГАМК в синдроме пе­ченочной энцефалопатии (41)(рис.34.20).

Взаимодействия болезней печени с другими органами.

Заболевания печени и Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кожа.

Кожа при приобретенных заболеываниях печени указывает такие соответствующие конфигурации, как сосудистая сеть, белоснежная пятнистость, либо эритэма рук.

В областях венозного оттока V.cava superior могут наб­людаться на коже, в особенности на лице, затылке, в области шей, на тыльных сторонах кистей и предплечий, так именуемые S (?) (cтр Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат.115 ракопис.текста), т.е. сосудистые сети. Со­судистые сети состоят из центральной артериолы, из кото­рой радиально отходят мелкие ответвления сосудов. На слизистых также сосудистые сети, обычно, не наблюда­ются. При улучшении функции печени сосудистые сети пре­терпевают оборотное развитие, при прогрессировании заболева­ния печени они появляются опять. Эти сосудистые Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат сети осо­бено нередко наблюдаются при спиртном циррозе печени, но они также приходящие при вирусном гепатите.

Белоснежные пятна на коже в неких случаях наблюдаются при гепатите. Центром этого пятна может быть начинающаяся сосу­дистая сеть. В конце концов, при циррозе печени относительно нередко наблюдается эритема ладоней.

- 59 -

Предпосылкой этих конфигураций Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат кожи неведома, хотя они наб­людаются во связи с имеющим место при циррозе печени синдромом гипердинамической циркуляции кровообращения, кото­рая характеризуется завышенным минутным объемом сердца, уве­личением объема крови, уменьшенным кровяным давлением и укороченным временем циркуляции. Патогенез этой гиперкинети­ческой циркуляции неизвестен; дискуссируется возможность откры­тия прекапиллярных артериовенозных Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат анастомозов с помощью таких вазоактивных веществ, как гистамин и брадикинин.

Заболевания печени и эндокринная система.

Печень играет важную роль в метаболизме гормонов, пос­кольку она принимает гормоны средством специфичных гормональных рецепторов, метаболизирует их и активирует пос­редством сульфатирования.

Завышенный уровень бета-меланоцит-стимулирующего гормо­на (бета-МСГ) несет ответственность за гиперпигментацию Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, которая наб­людается у нездоровых с приобретенными болезнями печени, в особенности при портальной гипертензии, хотя всеобъятные исследования патофизиологии этого гормона при заболеваниях печени до сего времени не выполнены.

Ось "гипоталамус-гипофиз-гонады" при заболеваниях пече­ни: в области гипоталамуса находятся сенсоры половых сте­роидных гормонов, которые реагируют на конфигурации функций Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат го­над, через циркулирующие андрогены и эстрогены с модуляцией рилизинг-фактора лютенизирующего гормона, который в гипофизе несет ответственность за связывание и освобождение гонадотропного гормона. Эти гонадотропные гормоны ответствены у парней за образование стероидных андрогенов (к примеру, тестостерона) и сперматогенеза. Обычные яйца также продуцируют незначи­тельное количество эстрогенов, основная Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат часть эстрогенов в плазме мужчины происходит из не гонадального метаболизирова­ния надпочечниковых андрогенов. Эстрогены, как и андрогены, сульфотируются в печени и глюкуронируются и выделяются с желчью и с мочей.

При заболеваниях печени наблюдаются конфигурации в функции оси "гипоталамус-гипофиз-гонады" (87).

При спиртных повреждениях печени у мужчины наблюда­ется гипогонадизм Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат с нарушениями спераматогенеза и снижением уровня тестостерона плазмы; в особенности снижается свобод-

- 60 -

ный, т.е. несвязанный с белком тестостерон, вследствие повы­шения концентрации в плазме глобулинов, которые связывают половые гормоны.

В этой связи рассматривается феминизация с обра­зованием гинекомастии, так как эти нездоровые, кроме всего остального, обнаруживают завышенный Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат уровень эстрона и пролакти­на в плазме. Завышенный уровень эстрона в плазме, наблюдае­мый с одной стороны, при спиртном циррозе печени, объяс­няет увеличение синтеза эстрона из андростендиона. С другой стороны, после желчной секреции интестинально резорбируемый эстрон попадает в системную циркуляцию мимо печени благодаря наличию колатералей. Образуемые в надпочечниках Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат андрогены, как, к примеру, андростендион, также подвергается билиарной секреции и пищеварительной реабсорбции. После пищеварительной реабсорбции вследствие наличия колатералей они проходят мимо печени и периферически преобразуются в эстрогены. таким методом и на ос­нове роста числа рецепторов эстрогенов в ткани печени может быть объяснена феминизация парней при спиртном цир­розе печени.

Альдостерон Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в качестве важного минералкортикоида надпочечников при декомпенсированном заболевании печени вследствии стимуляции ангиотензином II в рамках активирова­ния ренин-ангиотензиновой системы выделяется в большенном коли­честве (вторичный гиперальдостеронизм)(стр.888). Завышенная секреция альдостерона приводит к почечной задержке натрия и воды и к повышению асцита. терапевтически для исцеления асци­та Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат продолжен антагонист альдостерона спиронолактон.

Заболевания печени и почек.

Отказ почек при гепатобилиарных заболеваниях может нас­тупать как вследствие первичного заболевания почек либо во связи с вредными воздействием, которое повреждает как почки, так и печень (к примеру, зараза при заболевания Вайля, интоксикации ССl 44 0). Почти всегда развивается прог-

рессивная дефицитность почек у нездоровых Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат с томными заболе­ваниями печени как следствие прогрессирующей дефицитности печени, в таких случаях молвят о гепаторенальном синдроме.

Гепаторенальный синдром.

гепаторенальный синдром определяется как недостаточ-

- 61 -

ность почек, которая наступает у нездоровых с болезнями пе-

чени, без других обстоятельств отказа почек, кроме заболе-

вания печени. Обычно, наблюдается гепаторенальный синд-

ром у Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат нездоровых с циррозом печени, в особенности спиртного гене-

за, хотя гепаторенальный синдром может явиться осложнением острого гепатита, также злокачественных опухолей печени. Очень нередко развитие гепаторенального синдрома у нездоровых с циррозом печени разрушается посредаством уменьшения эффек­тивно циркулирующего объема крови в купе с дачей диуре­тиков, парацентезом либо Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат гастроинтестинальным кровотечением.

Клинически практически все нездоровые с гепаторенальным синдро­мом обнаруживают наличие асцита и признаки портальной гипер­тензии. Соответствующими симптомами являются азотемия, олигурия и снижение выведения натрия с мочей. кровеное давление нор­мально либо немного понижено. По мере прогрессирования гепато­ренального синдрома повсевременно увеличиваются в крови уровни мо­чевины Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат и креатинина, натрий сыворотки обычно падает ниже 120 мМоль/л. Кровеное давление падает, кома углубляется, образова­ние мочи повсевременно понижается, и нездоровой погибает в печеночной коме. Гистология почек - кроме электронноаптически случаем обнаруживаемых острых тубулярных некрозов (51) - без особенностей. В случае доминирования первичного заболева­ния печени нарушения функции почек стопроцентно обратимы Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат, так что гепаторенальный синдром имеет многофункциональную природу.

Патогенез гепаренального синдрома неи ясен. Обнаружива­ется существенное уменьшение кровоснабжения, в особенности коры почек, вследствие сужения почечных сосудов, при этом вследствие перераспределения потока крови в почках кровос­набжение мозговой части остается неизменным. По этой причине очень понижается гломерулярная фильтрация, в то время как Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат тубулярная оборотная резорбция натрия остается обычной либо даже увеличивается. Когда благодаря завышенному проксимальной тубулярной резорбции натрия в дистальном канальце недоста­точна для обмена протонов, при всем этом развивается почечный ту­булярный ацидоз.

В качестве предпосылки соответствующего для гепаторенального синдрома понижения артериального кровоснабжения почек с фор­мулированием кортикальной ишемии рассматривается уменьшение Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат действенного циркулирующего объема крови вследствие заболе­вания печени (25)(стр.887). Как следствие уменьшение почеч-

- 62 -

ного кровоснабжения наступает увеличение секреции ренина поч­ками и активация ренин-ангиотензивной системы, при этом уста­новлено уменьшенное разрушение ренина и ангиотензина II по­раженной печенкой, что приводит к увеличению уровней ренина и ангиотензина в Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат плазме. Увеличение концентраций ангиотензина II представляет собой принципиальный фактор сужения почечных сосудов и, как следует, уменьшения гломерулярной фильтрации. Наря­ду с активацией ренин-ангиотензиновой системы дискуссируются еще последующие причины, играющие роль в уменьшении скорости гломерулярной фильтрации для патогенеза гепаторенального синдрома:

- увеличение почечного симпатикотонуса;

- конфигурации калликреин-кининовой системы (66);

- нарушения Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат эндогенного освобождения почечного простаглан-

дина (тромбоксан А 42 0, метаболит арахидоновой кислоты, яв­ляется действующим вазоконстриктором; его метаболит,

тромбоксан В 42 0, найден в моче в огромных количествах у нездоровых с гепаторенальным синдромом; простаглпндин Е 42 0 яв­ляется вазодилятатором, и его выделения с мочей было при

гепаторенальном синдроме понижено [93]);

- эндотоксемия (Эндотоксины представляют собой липополиса­харидные Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат составляющие грамотрицательных бактерий, которые вызывают обратимое сужение почечных сосудов. В то время как в норме освобождающиеся при погибели бактерий эндоток­сины после интестинальной резорбции и транспорта из крови воротной вены обезвреживаются в купферовских клеточках пе­чени, при циррозе печени с портосистемными анастомозами эндотоксины через колатерали и системную циркуляцию попа­дают Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат в почки, где они могут участвовать в развитии гепа­торенального синдрома [15]).

Хотя представления о патогенезе гепаторенального синд­рома еще неполны, все вышеупомянутые причины понижают кровос­набжение почек и, таким макаром, учавствуют в ограни­чении скорости гломерулярной фильтрации (см.рис.34.17, ниж­няя часть). Так как уменьшение действенного объема крови рассматривается Лекции - Патофизиология (патофизиология печени) - реферат как решающая причина гепаторенального синд­рома, на базе этого представления о ретрансфузии асцита через перитонеовенозный шунт было изучено заполнение объема плазмы и терапия гепаторенального синдрома (24). диа-

- 63 -

лизная терапия не улучшает продолжительности жизни при гепаторе­нальном синдроме.


legkaya-atletika-obshie-polozheniya.html
legkaya-i-pishevaya-promishlennost-rossii.html
legkaya-promishlennost.html