Лечение стабильной стенокардии - реферат

Исцеление Размеренной СТЕНОКАРДИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ Советы ТЮМЕНЬ 1998 Введение

Размеренная стенокардия является нередко встречающимся болезнью, при­водящим часто к потере трудоспособности. В последние годы познания о патофи­зиологии, диагностике и лечении стенокардии значительно расширились. Но нет единой точки зрения относительно хорошей стратегии обследования и ле­чения нездоровых размеренной стенокардией. Не считая Лечение стабильной стенокардии - реферат того, терапия размеренной стено­кардии не подвергалась анализу в интернациональных проспективных исследовательских работах в той степени, как это было проведено, к примеру, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Хотя имеются данные сравнительных исследовательских работ по оценке воздействия разных фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания, очевидно недостаточна имеющаяся инфы о воздействии тех, или других Лечение стабильной стенокардии - реферат вмеша­тельств на прогноз стенокардии.

В наставлениях рассмотрены представления многих профессионалов и предпринята по­пытка заслуги консенсуса по современным подходам к исцелению нездоровых ста­бильной стенокардией. При всем этом принимались во внимание не только лишь эффектив­ность и безопасность исцеления, да и его цена.

Определение стенокардии и её патофизиология Лечение стабильной стенокардии - реферат

Heberden [1] ввел термин "стенокардия" в 1772 году для свойства син­дрома с наличием сжимающих болей в грудной клеточке, сопровождающихся чувством ужаса, связанных, обычно, с физической нагрузкой. Он не обусловил связь по­добных чувств с сердечком, но через пару лет другие исследователи [2] по­казали их связь с поражением Лечение стабильной стенокардии - реферат коронарных артерий на аутопсийном материале. Сей­час принято связывать синдром с наличием ишемии миокарда, хотя фактически схожие симптомы могут отмечаться при заболеваниях пищевого тракта, легких, грудной клеточки и т.д. В реальных наставлениях термин «стенокардия» употребляется для обозначения дискомфорта в грудной клеточке вследствие ишемии миокарда, обу­словленной поражением коронарных Лечение стабильной стенокардии - реферат сосудов, хотя имеются другие принципиальные причи­ны для появления стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофиче­ская кардиомиопатия.

Стенокардия считается размеренной, если она имеет место в течение несколь­ких недель без признаков ухудшения. Обычно приступ стенокардии появляется при увеличении потребности миокарда в кислороде. Даже при размеренной стенокардии симптомы обычно варьируют Лечение стабильной стенокардии - реферат временами; это находится в зависимости от таких причин, как температура среды, чувственный стресс и т.д.

Стенокардия считается нестабильной, если течение размеренной стенокардии в один момент усугубляется по неясным причинам, либо имеет место в первый раз появившаяся стенокардия с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке и при­ступами в Лечение стабильной стенокардии - реферат покое. Это форма стенокардии связана с наличием разрыва атероскле-ротической бляшки и следующим внутрикоронарным образованием тромба. В ря­де случаев повышение тонуса коронарных артерий либо спазм также являются важ­ными факторами.

У многих пациентов клинические проявления стенокардии не полностью отвечают обозначенному описанию. К примеру, в случаях, если симптомы Лечение стабильной стенокардии - реферат стенокардии появились не так давно, но при всем этом не отмечается признаков их прогрессирования. Исходя из убеждений патофизиологии они имеют признаки как размеренной, так и нестабильной стенокардии; при всем этом прогноз является промежным меж этими 2-мя со­стояниями.

Вариантная стенокардия Prinzmetal развивается спонтанно с элевацией сег­мента ST на ЭКГ. Ее генез Лечение стабильной стенокардии - реферат связан с повышением тонуса коронарных сосудов либо спазмом. Как следует, схожую стенокардию можно именовать вазоспастической.

При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются беспристрастными при­знаками ишемии миокарда (депрессия сектора ST на ЭКГ), но при всем этом отсутствуют проявления коронарного атеросклероза либо других органических болезней эпи-кардиальных коронарных артерий Лечение стабильной стенокардии - реферат. Возможно, при данном синдроме имеется пора­жение более маленьких веток коронарных артерий.

Стенокардия появляется вследствие дисбаланса меж перфузией миокарда и уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле-ротическое сужение коронарных артерий. Обычно считают, что поперечник коронар­ного сосуда должен быть сужен до 50-70%, до того как коронарный кровоток стано­вится Лечение стабильной стенокардии - реферат неадекватным и не соответствует метаболическим потребностям сердца, в особенности при нагрузках и стрессе. Но гемодинамическая значимость стенозов зависит не только лишь от степени уменьшения поперечника сосуда, да и от протяженности стенозов и их числа. Не считая того, поперечник стенозов, в особенности эксцентрических, не является фиксированным и может изменяться зависимо от Лечение стабильной стенокардии - реферат тонуса коронарных артерий при локальной вазоконстрикции либо дилатации. Это может происходить при высвобождении разных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень изредка спазм происходит в обычных коронарных артериях, но даже в данном случае, обычно, имеется маленькая атеросклеротическая бляшка либо повреждение эндотелия.

Исходный стимул вызывает приступ стенокардии в итоге роста потребности Лечение стабильной стенокардии - реферат миокарда в кислороде либо уменьшения коронарного кровотока за счет вазоконстрикции в месте атеросклеротического сужения сосудов; в следующем происходит локальная либо сегментарная нефункциональность и(либо) дилатация левого же­лудочка. Уменьшение времени диастолического заполнения за счет тахикардии и разные гормональные нарушения могут также приводить к коронарной вазокон­стрикции. Не считая Лечение стабильной стенокардии - реферат того, повышение ЧСС и АД, что часто является следствием ишемии миокарда, приводит к предстоящему повышению потребности миокарда в кислороде. Приобретенная ишемия либо ее повторяющиеся эпизоды могут приводить к адаптивным процессам в метаболизме миокарда - "гибернации", определяющейся как приобретенная, но обратимая ишемическая нефункциональность левого желудочка.

Пациенты с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов имеют [риск Лечение стабильной стенокардии - реферат развития разрыва атеросклеротической бляшки. В месте разрыва бляшки в по­следующем происходит агрегация тромбоцитов, что в предстоящем ведет к еще [большему нарушению коронарного кровотока либо даже к тромботической окклюзии Сосуда. Не считая того, активированные тромбоциты в области разрыва бляшки выде­ляют ряд вазоактивных веществ, что приводит к повышению Лечение стабильной стенокардии - реферат тонуса сосудов либо бпазму. Клинические синдромы, связанные с этими событиями, относятся или к не­стабильной стенокардии, или к развивающемуся инфаркту миокарда.

Эпидемиология стенокардии.

Диагноз стенокардии в недавнешнее время определялся в главном чертой болевого приступа. Реальную оценку распространенности стенокардии тяжело проводить, основываясь лишь на данных анамнеза.

Опросник Rose и Лечение стабильной стенокардии - реферат Blackburn [3] обширно употреблялся в исследовательских работах по исследованию распространенности ИБС в популяциях. Вкупе с тем при использовании данного опросника, как показало одно из исследовательских работ, проведенное в Финляндии [4], имеет место переоценка распространенности заболевания в сопоставлении с клини­ческими обследованиями, в особенности за счет огромного числа ложноположительных результатов у юных дам,. Подобные Лечение стабильной стенокардии - реферат данные, либо даже еще с огромным коли­чеством ложноположительных результатов были получены в других работах [5,6]. Популяционные исследования разными способами в странах с высочайшей либо от­носительно высочайшей распространенностью ИБС проявили, что посреди людей средне­го возраста распространенность стенокардии посреди парней более чем в 2 раза выше в сопоставлении с дамами [4,7-10]. Она Лечение стабильной стенокардии - реферат резко растет с годами: у муж­чин от 2-5% в возрасте 45-54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; сре­ди дам от 0,5-1% до 10-14% соответственно. После 75 лет распространен­ность стенокардии посреди парней и дам фактически схожа. На основании этих исследовательских работ установлено, что в странах с высочайшей либо относительно Лечение стабильной стенокардии - реферат высочайшей частотой ИБС распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1 миллион всего населения. Более чем у половины нездоровых стенокардией тяжесть клинического течения заболевания серьезно ограничивает каждодневную активность, ведя к досрочной утрате трудоспособности [4,11].

Информация по заболеваемости стенокардией в главном базирована на дан­ных эпидемиологических исследовательских работ и на основании повторных наблюдений об­следуемых Лечение стабильной стенокардии - реферат групп. По результатам 10-летнего проспективного исследования Seven Countries Studies средняя каждогодная заболеваемость стенокардией у парней 40-59 лет составляет 0.1% в Стране восходящего солнца, Греции и Хорватии, 0.2-0.4% в Италии, Сербии, Ни­дерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии [12]. Эти данные положительно корре­лируют с показателями уровней смертности от ИБС в группах наблюдения. В тече­ние 20-летнего Лечение стабильной стенокардии - реферат периода Фремингемского исследования каждогодная заболеваемость стенокардией посреди парней в возрасте 45-54 года составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года - 0.8% и в возрастной группе 65-74 года - 0.6% [13]. Посреди дам соответ­ственно возрасту уровни заболеваемости составили 0.2%, 0.6% и 0.6%. Вследствие доминирования манифестных форм ИБС у парней отмечалась разница в распро­страненности ИБС меж мужиками и дамами (37% и 65% соответственно Лечение стабильной стенокардии - реферат) по­сле 65 лет [12]. Половина из пациентов с первым инфарктом миокарда в после­дующем мучается приступами стенокардии, в то время как 1/4 из их имела предыдущие инфаркту миокарда ангинозные приступы [14]. В 5-летнем про-спективном исследовании Israel Ischaemic Heart Disease Study в группе парней в возрасте более 40 лет средняя каждогодная Лечение стабильной стенокардии - реферат заболеваемость неосложненной стено­кардией составила 0.7% [15]. Исследование, основанное на опыте практикующих докторов в Лондоне в протяжении 25 лет [16], указывает результаты, близкие к Фремингемскому и Израильскому исследованиям. Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40 лет, почаще у парней, возрастает с годами, разница меж мужиками и дамами в частоте заболеваемости с годами миниатюризируется Лечение стабильной стенокардии - реферат.

Смертность от ИБС уменьшилась в почти всех развитых промышленных стра­нах в Европе. Это в особенности выражено в группах юных людей и пациентов сред­него возраста, разъясняется реальным падением заболеваемости ИБС и, отчасти, улучшением прогноза тех, кто захворал. Эти подходящие сдвиги, но, сопрово­ждаются повышением заболеваемости ИБС в более Лечение стабильной стенокардии - реферат старших группах [17] и в стра­нах с схожими тенденциями обусловливают необходимость профилактических мероприятий в этих группах пациентов. Не так давно это было документировано статистикой смертности в Великобритании и Уэлсе по данным Royal College of General Practioners в 1981-1982 годах и 1991-1992 годах [10]. За 10-летний период частота ИБС возросла в группе 67-74 лет на 63% у Лечение стабильной стенокардии - реферат парней и на 69% у дам, в группе старше 75 лет на 79% у парней и на 92% у дам.

Естественное течение и прогноз

Размеренная стенокардия имеет относительно подходящий прогноз практически у всех нездоровых. В нескольких работах показано, что при размеренной стено­кардии смертность в среднем составляет 2-3% раз в год, частота Лечение стабильной стенокардии - реферат нефатального инфаркта миокарда составляет 2-3% раз в год [18-20]. Есть группы высочайшего риска: пациенты с выраженным поражением функции левого желудочка, наличием стеноза ствола левой коронарной артерии по данным ангиографии, проксимальным стенозом фронтальной нисходящей артерии [21]. Очень принципиально определение степени риска у пациента для проведения соответственной терапии, имеющей цель улучшения прогноза.

Вследствие Лечение стабильной стенокардии - реферат всеохватывающего и динамического воздействия антиангинальной, антитромботической, гипотензивной и гиполипидемической терапии, также рева-скуляризации в текущее время навряд ли можно гласить об «естественной" эволю­ции размеренной стенокардии, быстрее верно дискуссировать течение «леченного» за­болевания. Насыщенная модификация причин риска ИБС может конструктивно из­менить прогноз заболевания. Показано, что уменьшение уровня липидов Лечение стабильной стенокардии - реферат на фоне диеты, внедрения статинов и других препаратов, оперативного исцеления (безупречное шунтирование) уменьшает количество "коронарных событий" и потребность в рева-скуляризации. При размеренной стенокардии коронарный склероз прогрессиру­ет медлительно. Атеросклеротические стенозы "осложненные" и без признаков разрыва имеют различную способность к прогрессированию. "Осложненные" стенозы коро­нарных артерий в основном подвержены Лечение стабильной стенокардии - реферат резвым изменениям. Предстоящее развитие атеросклероза может быть неспешным и неизменным либо эпизодическим и резвым, может быть также сочетание этих вариантов течения заболевания [22]. У пациентов со размеренной стенокардией и проведенной операцией коронарной ан-гиопластики по данным коронарной ангиографии через 73 месяца имело место про-грессирование схожего количества стенозов, как подвергнутых, так и не Лечение стабильной стенокардии - реферат под­вергнутых ранее вмешательству (9% и 8% соответственно), что идиентично нередко проявлялось возобновлением клинических симптомов заболевания [23]. Эти наблюде­ния также свидетельствуют о том, что у нездоровых размеренной стенокардией прогрес-сирование заболевания, ведущее к возникновение новых клинических симптомов, не непременно соотносится со степенью выраженности стенозов коронарных артерий.

Нередко в коронарных артериях Лечение стабильной стенокардии - реферат имеются сразу как гемодинамически незначимые, так и важные стенозы. Возможность разрыва маленьких атероскле-ротических бляшек превосходит риск разрывов в важных бляшках [24]. Необяза­тельно инфаркт миокарда происходит в области более выраженного стеноза.

В оценке пациентов со размеренной стенокардией принципиально найти нездоровых высочайшего риска, чей прогноз может быть существенно улучшен проведением рева-скуляризации Лечение стабильной стенокардии - реферат миокарда. Информация по длительному прогнозу пациентов со размеренной стенокардией может быть получена из результатов многоцентровых проспективных рандомизированных исследовательских работ, имеющих целью оценку эф­фективности реваскуляризации миокарда [25-27].

В целом, прогноз заболевания неблагоприятный, а реваскуляризация даёт больший эффект у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, много­сосудистым поражением коронарных артерий Лечение стабильной стенокардии - реферат, с проксимальной локализацией сте­нозов, наличием огромного количества гемодинамически важных стенозов, час­тыми приступами стенокардии, низкой толерантностью к физической нагрузке, также у лиц приклонного возраста.

Эпизоды ишемии у пациентов со стенокардией нередко бывают бессимптом-ными. В неких работах сообщалось о том, что эпизоды безболевой ишемии имеют прогностическое значение, но эти Лечение стабильной стенокардии - реферат данные не были доказаны в других работах [28,29]. Является спорным положение о том, что терапия безболевой ишемии миокарда улучшает прогноз нездоровых [30]. В этом смысле значение безбо­левой ишемии и ее исцеление отличается от нестабильной и постинфарктной стено­кардии, где уже доказанным является тот факт, что рецидивирующая ишемия соот­носится Лечение стабильной стенокардии - реферат с худшим прогнозом [31].

Диагноз и степень тяжести стенокардии. Симптомы и признаки заболевания.

Анамнез заболевания является значимым для диагностики и исцеления стенокардии. Почти всегда может быть с уверенностью поставить диагноз на основании истории заболевания, хотя физикальное обследование и конкретные испытания нужны для того, чтоб найти причину и оценить Лечение стабильной стенокардии - реферат тяжесть заболе­вания.

Традиционные симптомы стенокардии имеют 4 главные особенности: лока­лизация, связь с нагрузкой, нрав, длительность. Большая часть пациентов отлично обрисовывает 1-ые 2-е свойства без затруднений, в отличие от по­следних 2-х.

Локализация. В более обычном случае боль локализована за грудиной, может иррадиировать в обе стороны грудной клеточки и руки (в Лечение стабильной стенокардии - реферат особенности левую), захва­тывая запястья, также в шейку, челюсть. Пореже боль иррадиирует в спину. Нередко боль начинается в какой-либо области и позже распространяется в центр грудной клеточки, время от времени совершенно не затрагивая область грудины.

Отношение к нагрузке. Почти всегда стенокардия провоцируется повышением употребления кислорода во время нагрузки Лечение стабильной стенокардии - реферат (либо другого стресса) и бы­стро прекращается в покое. У неких пациентов отмечаются приступы стено­кардии в покое, что подразумевает конфигурации тонуса коронарных артерий, наличие нарушений ритма либо нестабильной стенокардии. В неких случаях приступ стенокардии провоцируется негативными эмоциями.

Нрав боли. Хотя стенокардия нередко описывается как болевой приступ Лечение стабильной стенокардии - реферат, некие пациенты чувствуют дискомфорт либо чувство давления, удушья. Интен­сивность этих симптомов варьирует от маленького локального дискомфорта до выраженной насыщенной боли.

Длительность. Ангинозная боль, провоцируемая физической нагруз­кой, обычно проходит через 1-3 минутки после прекращения нагрузки, но может длиться и через 10 минут и даже подольше после насыщенной нагрузки. Анги­нозная боль, провоцируемая негативными Лечение стабильной стенокардии - реферат эмоциями, может длиться подольше, чем вызванная физической нагрузкой. Ангинозная боль при синдроме Х почаще продолжительнее и в наименьшей степени связана с физической нагрузкой, чем у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. Боль в грудной клеточке может со­провождаться и даже "маскироваться" такими симптомами, как одышка, слабость.

Систематизация стенокардии

Канадское Лечение стабильной стенокардии - реферат общество кардиологов предложило последующую систематизацию стенокардии [32].

Класс 1. «Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокар­дии». Такая, как прогулка либо подъем по лестнице. Стенокардия провоцируется выраженным напряжением при резвой либо длительной нагрузке.

Класс 2. «Небольшое ограничение обыкновенной нагрузки». Приступ стенокардии появляется при ходьбе либо резвом подъёме по лестнице, во время пищи, на Лечение стабильной стенокардии - реферат холоде, ветре, при психо-эмоциональных перегрузках, либо через несколько часов после про­буждения. Прогулка более 100-200 м в обычном темпе и подъем по лестнице более 1 этажа не вызывает приступа стенокардии.

Класс 3. «Выраженное ограничение обыкновенной физической активности». При­ступы стенокардии имеют место при ходьбе на 100-200 м и подъеме на 1 этаж по Лечение стабильной стенокардии - реферат лестнице.

Класс 4. «Неспособность делать какую-либо физическую активность без дискомфорта». Симптомы стенокардии могут появляться в покое.

Канадская систематизация популярна и обширно употребляется, но допустимы в использовании и другие, такие как "Specific Activity Scale" и "Duke Activity Status Index" [33-35] - систематизации, основанные в основном на оценке про­гноза Лечение стабильной стенокардии - реферат заболевания.

В медицинской практике принципиальным является четкое описание причин, про­воцирующих стенокардию в каждом определенном случае: уровень нагрузки, дистанция ходьбы, частота и длительность приступов стенокардии.

Дифференциальный диагноз симптомов. Если у пациента имеются при­знаки всех из 4-х обрисованных ранее черт стенокардии, либо первых 2-ух, то диагноз стенокардии имеет огромную степень Лечение стабильной стенокардии - реферат вероятности. Если клиническая кар­тина не настолько типична, то следует полагать и другие диагнозы. Главные посреди их: пищеводный рефлюкс и спазм, язвенная болезнь желудка, желчно-каменная болезнь, болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах грудной клеточки, неспе­цифические боли, связанные нередко с чувством волнения.

Физикальное обследование. Не существует специфичных Лечение стабильной стенокардии - реферат признаков при физикальном обследовании, соответствующих для стенокардии. В случае неких ва­риантов вторичной стенокардии могут выявляться признаки, к примеру, аорталь­ного стеноза. Во время приступа пациенты часто смотрятся бледноватыми, подавлен­ными, покрываются позже. У ряда нездоровых выслушивается 3 либо 4 тоны сердца, шум временно появившейся митральной дефицитности.

Оценка сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания Лечение стабильной стенокардии - реферат нередко вы­являются у нездоровых стенокардией. Нужно выполнить анализ липидного диапазона плазмы крови. Провести нужное клиническое и лабораторное обсле­дование пациентов для исключения анемии, артериальной гипертонии, сладкого диабета, оценить функцию щитовидной железы.

Метод диагностики стенокардии и выбора способа исследования.

В то время как анамнез заболевания часто позволяет поставить диагноз стенокардии Лечение стабильной стенокардии - реферат, дополнительные исследования обычно нужны для подтвержде­ния диагноза, оценки прогноза и выбора более подходящей терапии. Выбор разных стратегий определяется анамнезом, выраженностью симптомов забо­левания. У нездоровых с в первый раз развившимися симптомами стенокардии у каких диагноз ИБС еще не уточнен, подходы к исцелению будут отличаться в сопоставлении с нездоровыми Лечение стабильной стенокардии - реферат с ранее установленным диагнозом. Выделяют 3 диагностические стратегии.

(1). Базирована на истории заболевания, данных физикального обследования и ЭКГ в покое. Эта стратегия почаще удачно применяется у пенсионеров с легким тече­нием заболевания, когда нужной является только медикаментозная терапия без проведения инвазивных вмешательств.

(2). Другой подход основан на многофункциональной оценке наличия и выраженно­сти Лечение стабильной стенокардии - реферат ишемии, которая может включать нагрузочные испытания, изотопную визуализацию миокарда с нагрузками либо без с помощью талия либо технеция-99т, стресс-эхокардиографию и, может быть, нагрузочную радионуклидную ангиографию. У паци­ентов со значительными многофункциональными переменами может быть проведение коронарной ангиографии для оценки необходимости инвазивных вмешательств и их выбора. Показания для Лечение стабильной стенокардии - реферат коронарной ангиографии дискуссируются ниже.

(3). 3-я стратегия предугадывает резвый переход от данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ к выполнению коронарной ангиографии. Этот подход применяется у нездоровых с обычными и выраженными симптомами заболевания, нестабильной стенокардией, ранешней постинфарктной стенокардией, у пациентов ранешным возобновлением симптомов стенокардии после предшествовавшего инва-зивного вмешательства [36].

В Лечение стабильной стенокардии - реферат медицинской практике 2-ая из вышепредставленных стратегий применяется более нередко. У пациентов с частыми и выраженными приступами размеренной стенокардии многофункциональная оценка проводится ранее либо в дополнение к ангио­графии. Нужно учесть, что симптомы стенокардии не непременно связа­ны с наличием атеросклеротического сужения коронарных артерий. В связи с чем, дополнительные многофункциональные испытания нередко Лечение стабильной стенокардии - реферат бывают нужны при обследова­нии пациентов с атипичной симптоматикой и незначимыми стенозами в коронарных артериях. Такое дополнительное обследование поможет выявить наличие функ­циональных нарушений коронарного кровообращения [37]. К примеру, у пациента с полной обструкцией одной коронарной артерии (может быть перенесшего инфаркт миокарда ранее) и наличием равномерно выраженного стеноза в другой Лечение стабильной стенокардии - реферат артерии, перфузионная сцинтиграфия миокарда поможет решить вопрос о необходимости проведения ЧТКА в области равномерно выраженного стеноза либо оперативного вме­шательства на обоих сосудах.

Многофункциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС

У пациентов без предыдущего анамнеза ИБС применяется ступенчатый подход для оценки способности ИБС, основанный на комбинированном анализе таких Лечение стабильной стенокардии - реферат причин, как возраст, пол, черта болевого синдрома, наличие либо отсутствие конфигураций сектора ST на ЭКГ во время нагрузочных тестов (Таблица 1 а,б). Возможность важного поражения коронарных артерий может быть установ­лена исходя из анализа наличия и степени смещения сектора ST при физической нагрузке [38,39]. Из таблицы видно, что нагрузочный тест не Лечение стабильной стенокардии - реферат очень полезен для верификации диагноза стенокардии у парней в возрасте 64 года с обычными ангинозными при­ступами. В данном случае даже при отсутствии конфигураций на ЭКГ во время нагрузочно­го теста возможность ИБС составляет 79%, в то время как она возрастает до 99% при депрессии сектора ST 0.2 mV. В то же Лечение стабильной стенокардии - реферат время при помощи теста можно оп­ределить толерантность к физической нагрузке, оценить реакцию АД (как индика­тора функции левого желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность конфигураций ЭКГ при нагрузке низкая у бессимптомных пациентов.

Большая диагностическая ценность отмечается у пациентов с промежу­точной дотестовой вероятностью ИБС, к примеру, в интервале Лечение стабильной стенокардии - реферат 20% и 80%. В по­следующем применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных тестов [40,41], в каком возможность ИБС базирована на анализе пороговой ЧСС, депрессии сектора ST, наличии либо отсутствии приступов стенокардии во время выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и типу смещения сектора ST. Такая ком­плексная оценка вероятности ИБС представляется более глубочайшей Лечение стабильной стенокардии - реферат, чем обычное де­ление результатов тестов на обычные и ненормальные.

У пациентов с низкой вероятностью ИБС (к примеру, наименее 20%) и нормаль­ной толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить дальней­шие исследования, даже в случаях, когда наличие ИБС нельзя исключить. У пациен­тов с высочайшей послетестовой вероятностью (>80%) диагноз ИБС может быть Лечение стабильной стенокардии - реферат вы­ставлен. Если симптомы заболевания равномерно выражены либо клиническое течение заболевания тяжелое и не контролируется правильно медикаментозными средствами, показано проведение коронарной ангиографии для определения необходимости коронарных вмешательств.

У пациентов с промежной послетестовой вероятностью ИБС (меж 20 и 80%) после нагрузочного теста нужно провести 2-ой неинвазивный тест для выделения групп Лечение стабильной стенокардии - реферат пациентов с высочайшей и низкой вероятностью ИБС. В качестве вто­рого теста зависимо от оборудования и опыта исследователя рекомендуется проведение сцинтиграфии миокарда для оценки перфузии, или стресс-эхокардиографии (Таблица 2).

В принципе, поочередно проводить испытания для уточнения диагноза тре­буется в случае, если их результаты воздействую на ведение хворого, включая Лечение стабильной стенокардии - реферат профилактические мероприятия. Нередко не требуется проведение дополнительных тестов у пациентов с легкой симптоматикой и обычной толерантностью к фи­зической нагрузке. Напротив, дополнительные нагрузочные испытания либо проведение ангиографии нужно при тяжеленной симптоматике, в случае заслуги низкой пороговой мощности при отсутствии ЭКГ- признаков ишемии миокарда. Дополни­тельные нагрузочные испытания с перфузионной сцинтиграфией миокарда либо Лечение стабильной стенокардии - реферат эхокар-диографией нередко проводятся в последующих случаях.

(1). Пациенты с обычными клиническими проявлениями стенокардии и неин­формативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ (гипертрофия миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); при затруднениях во время выполнения на­грузки из-за наличия экстракардиальной патологии; при обычных результатах нагрузочных тестов с ЭКГ Лечение стабильной стенокардии - реферат и наличии выраженных клинических проявлений заболе­вания.

(2). Пациенты с атипичной стенокардией либо отсутствием болевого синдрома при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.

(3). Пациенты с обычными приступами стенокардии и положительным ре­зультатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда ложноположительные результаты на­грузочного теста нередки, к примеру, у юных дам. Диагноз ИБС Лечение стабильной стенокардии - реферат просит кропотливого уточнения в связи с возникновением новых действенных средств для профилактики прогрессирования атеросклероза коро­нарных артерий. В дополнение к советам по отказу от курения, исцелению сопутст­вующей патологии - артериальной гипертонии и сладкого диабета, нездоровым с ус­тановленным диагнозом ИБС советуют по свидетельствам гипохолестеринемиче-ские препараты, более нередко из Лечение стабильной стенокардии - реферат группы статинов. Показано, что эти лекарства замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий [43,44], уменьша­ют число "коронарных событий" [45-47]. Так как цена этих препаратов су­щественна, они должны применяться в главном при вторичной профилактике у нездоровых с документированной ИБС. Потому принципиальным является установление диаг­ноза у нездоровых даже с легким течением Лечение стабильной стенокардии - реферат заболевания, которым, возможно, не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.

Неинвазивные исследования ЭКГ в покое

Всем клиентам с подозрением на стенокардию нужно записать ЭКГ в 12 отведениях. Хотя часто ЭКГ в покое может быть не изменена даже у боль­ных с очень томным течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие Лечение стабильной стенокардии - реферат при­знаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов реполяризации. Не считая того, ЭКГ указывает признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения, аритмии либо нарушения проводимости. Эта информация является принципиальной для определения устройств, ответственных за развитие болевого синдрома, для идентификации групп пациен­тов с высочайшим риском Лечение стабильной стенокардии - реферат развития инфаркта миокарда либо неожиданной погибели.

Нагрузочные испытания с ЭКГ

Для пациентов со размеренной стенокардией последующим исследованием после медицинской оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ. Проведение нагрузочного теста допустимо после кропотливого клинического обследования и анализа ЭКГ в покое. Конфигурации ЭКГ, возникающие во Лечение стабильной стенокардии - реферат время нагрузочного теста, позволяют гласить об ИБС с чувствительностью теста около 70% и специфично­стью - около 90%. Результаты нагрузочного теста должны быть оценены опытнейшеми спецами [48,49]. В популяционных исследовательских работах при низкой вероятности ИБС может быть огромным количество ложноположительных тестов. Не считая того, процент ложноположительных нагрузочных тестов большой у дам с низкой ве Лечение стабильной стенокардии - реферат­роятностью заболевания. Конфигурации ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.

Для улучшения специфики и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факто­ров, как возраст, пол, конституция Лечение стабильной стенокардии - реферат. Тест может быть проведен и у пациентов, при­нимающих антиангинальные препараты. Потом по мере надобности можно провести 2-ой тест без препаратов, зависимо от медицинской задачки [48].

Оценка нагрузочного теста просит учета дотестовой и послетестовой вероят­ности ИБС у пациента, проходящего обследование (смотри таблицы 1а и 16). ЭКГ должна безпрерывно региться Лечение стабильной стенокардии - реферат, а запись выполняться с избранными ин­тервалами: лучше каждую минутку во время нагрузки и 4-10 минут восстанови­тельного периода. Нагрузочный тест считается "положительным" при наличии го­ризонтальной либо косонисходящей депрессии сектора ST более 0.1 mV в каком-либо из отведений. Такое разделение результатов исследования на «положительный" и "отрицательный" должно Лечение стабильной стенокардии - реферат быть детализировано. Следует учесть также не только лишь конфигурации ЭКГ, но пороговую мощность, повышение ЧСС, реакцию арте­риального давления, наличие приступа стенокардии. Конфигурации сектора ST, свя­занные с ЧСС, являются более надежными для оценки ишемии миокарда, осо­бенно их динамика во времени [40,50]. Может употребляться протокол Брюса либо одна из его модификаций на Лечение стабильной стенокардии - реферат тредмиле либо велоэргометре. Мощность нагрузки на велоэргометре дозируется в ваттах (W). Интервал нагрузки составляет 20 W в те­чение 1 минутки, исходная ступень нагрузки от 20 до 50 W, интервал нагрузки может быть уменьшен до 10W у нездоровых с сердечной дефицитностью либо вы­раженной стенокардией [48]. При способности употребляется стандартный протокол. В дополнение к Лечение стабильной стенокардии - реферат диагностической ценности нагрузочной ЭКГ, тест играет важную роль в выявлении безболевой ишемии миокарда, определении прогноза для боль­ного размеренной стенокардией и оценке эффекта проводимой терапии.

При наличии критериев для прекращения теста нужно записать ЭКГ. Время начала конфигураций ЭКГ, появления приступа стенокардии, время нагруз­ки, характеристики ЧСС, АД, и Лечение стабильной стенокардии - реферат скорость восстановления отмечавшихся конфигураций ЭКГ должны быть проанализированы. Аспектами для прекращения нагрузочного тес­та являются последующие.

(1). Симптом-лимитированный тест: т.е. возникновение болей в сердечко, одыш­ки, вялости (рекомендовано внедрение шкалы Borg [51].).

(2). Композиция симптомов со важными ЭКГ-изменениями.

(3). Суждения безопасности - выраженные конфигурации сектора ST (в особенности его элевация), аритмии Лечение стабильной стенокардии - реферат, устойчивое понижение уровня систолического АД.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Чувствительность и специфика конфигураций сектора ST для диагностики ИБС ниже нагрузочного теста, но средством регистрации ЭКГ выявляются при­знаки ишемии миокарда, которые не были спровоцированы физической нагрузкой [52,53]. Мониторирование ЭКГ (холтеровское ЭКГ-мониторирование) в диагностике размеренной стенокардии изредка дает дополнительную клиническую информацию выше Лечение стабильной стенокардии - реферат той, что выявляется при нагрузочном тесте. Оценка конфигураций процессов реполяризации при мониторировании ЭКГ просит специальной аппаратуры. Реги­страция ЭКГ в 2-х либо 3-х отведениях употребляется более нередко и должна вклю­чать биполярное грудное отведение V5. Некие достоинства имеет запись ЭКГ в 12 отведениях.

Эхокардиография в покое

Двухмерная ЭХО Лечение стабильной стенокардии - реферат-КГ нередко употребляется для оценки размера камер сердца, глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Кро­ме того, ЭХО-КГ в М-режиме позволяет точно определять размеры камер сердца, толщину стен миокарда, хотя геометрия полостей сердца нередко является сложной при инфаркте миокарда, сопутствующих процессах ремоделирования и наличии Лечение стабильной стенокардии - реферат аневризмы. Измерения левого желудочка во время систолы и диастолы включают определение фракции выброса, временные интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стены, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи. ЭХО-КГ также выявляет клапанные пораже­ния, признаки гипертрофической кардиомиопатии, что принципиально при дифференциаль­ной диагностике болезней сердца [54].

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография развивалась Лечение стабильной стенокардии - реферат сразу как другой "традиционному" нагрузочному тесту способ выявления ишемии миокарда, также как дополнительное исследование для диагностики ишемии и ее локализации в ответ на нагрузку.

Само мало 10-20% пациентов, обследуемых по поводу болевого син­дрома в грудной клеточке, не могут выполнить диагностический нагрузочный тест. У этих пациентов стресс-эхокардиография с добутамином Лечение стабильной стенокардии - реферат представляет альтернатив­ный нагрузочный тест. Следует учесть, что у 5% нездоровых имеется нехорошее «ультразвуковое окно», у 10%, подвергнутых исследованию, результаты теста с до­бутамином трудны в интерпретации (при субмаксимальном тесте). Способ и его ин­терпретация описан в нескольких руководствах [55,56]. Добутамин вводят внутри­венно, начиная с 10 мкг .кг-1 . мин-1, увеличивая Лечение стабильной стенокардии - реферат на 10 мкг . кг-1 . мин-1 каждые 3 минутки до наибольшей скорости 40 мкг . кг-1 . мин-1 в течение 6 минут. Пациен­там, не достигших уровня ЧСС, соответственного 85% наибольшей ЧСС и не имеющих признаков ишемии миокарда, вводится атропин (от 0.25 мг до 1.0 мг) и длится введение добутамина. Проводится мониторирование ЭКГ и регист­рация ЭКГ в 12 отведениях Лечение стабильной стенокардии - реферат каждую минутку. Производится поочередный анализ двухмерной ЭХОКГ в покое и при нагрузке, проводится видеозапись исследования. В норме во время проводимого теста отмечается утолщение миокара, увеличивает­ся его подвижность. При развитии ишемии миокарда отмечается понижение локаль­ного утолщения стены, преходящие локальные нарушения сократимости.

Стоит отметить, что оценка сократимости при выполнении стресс эхо Лечение стабильной стенокардии - реферат-кардиографии просит определенного опыта, высококачественной записи и оборудования. В опытнейших руках этот способ является потрясающим методом выявления локаль­ных нарушений сократительной возможности вследствие коронарной заболевания сердца.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно проводится вместе с на­грузочным симптом-лимитированным тестом на велоэргометре либо тредмиле. Способ является Лечение стабильной стенокардии - реферат более чувствительным и специфическим в диагностике ИБС, чем на­грузочный тест с ЭКГ и позволяет определять локализацию ишемии во время на­грузки. Более нередко применяемыми изотопами являются талий 201 и технеций-99m. Изотоп вводится на пике нагрузки, в большей степени во время симптомов ишемии миокарда. Визуализация проводится немедля (талий) либо скоро по Лечение стабильной стенокардии - реферат­сле нагрузки и повторяется через несколько часов, либо на последующий денек после новейшей инъекции продукта. У пациентов, которые не могут выполнить нагрузку адек­ватно, проводится инфузия добутамина либо подобного продукта для стимуляции миокарда. Также может быть внедрение вазодилятаторов (дипиридамол либо аденозин) для усиления перфузии в областях миокарда, кровоснабжаемых Лечение стабильной стенокардии - реферат "нормальными" коронарными артериями.

Ишемия миокарда либо неперфузируемые области миокарда после введения вазодилятаторов определяются как участки с уменьшенным захватом изотопов миокардом во время нагрузки в сопоставлении с захватом изотопов в покое. Интерпре­тацию результатов теста можно усилить вычислительным анализом и томографи-ческим исследованием (эмиссионная компьютерная томография). Чувствитель­ность и Лечение стабильной стенокардии - реферат специфика перфузионной сцинтиграфии сравнима со стресс эхокар-диографией.

Радионуклидная ангиография при нагрузке

Радионуклидная ангиография с внедрением эритроцитов, меченных тех­нецием, употребляется для оценки функции левого желудочка (глобальная и локаль­ная сократимость) при нагрузке и в покое. Для этих исследовательских работ употребляется на­грузка в положении лежа с пошаговым повышением нагрузки Лечение стабильной стенокардии - реферат каждые 3-5 минут. Ви­зуализация проводится в течение 1-2 минут на каждой ступени нагрузки. У здоро­вых отмечается обычная фракция выброса в покое, которая растет при на­грузке. У нездоровых ИБС (либо другими типами левожелудочковой нефункциональности) от­мечается отсутствие роста либо уменьшение глобальной сократительной функ­ции и развитие нарушений локальной сократимости во Лечение стабильной стенокардии - реферат время нагрузки [57,58].

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография занимает принципиальное значение в ведении нездоровых со размеренной стенокардией. Исследование позволяет более точно найти выраженность коронарного атеросклероза. Но данные аутопсии и ультразвуко­вые. исследования [61] верно показали, что распространенность атеро-склеротического поражения коронарных артерий в большой степени недооценива­ется этим способом. При Лечение стабильной стенокардии - реферат проведении ангиографии отмечается маленький риск (0.1%) смертности [62]; исследование должно быть дополнено многофункциональными тестами. Показания.

Беря во внимание развитие новых способов реваскуляризации миокарда и маленький риск осложнений коронарной ангиографии, она должна производиться при последующих ус­ловиях.

(1). Томная стенокардия (3 класс по Канадской систематизации), в особенности рефракторная к проводимой терапии.

(2) . Размеренная стенокардия (класс 1 и 2) при Лечение стабильной стенокардии - реферат наличии инфаркта миокарда в анамнезе либо ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.

(3) . Размеренная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при индуцирова-нии и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.

(4) . Пациенты со размеренной стенокардией, которым планируются оператив­ное исцеление бедренных и сонных артерий, аневризмы аорты; нездоровые с томными желудочковыми Лечение стабильной стенокардии - реферат аритмиями сердца.

(6) . Пациенты с проведенной операцией балонной ангиопластики коронарных артерий либо аортокоронарного шунтирования в анамнезе и рецидивирующими вы­раженными приступами стенокардии.

(7). Необходимость установления диагноза для клинических целей либо экс­пертизы трудоспособности.

Полное обследование включает левую вентикулографию в правой фронтальной косой и левой косой проекциях. Это позволяет оценить функцию Лечение стабильной стенокардии - реферат левого желудочка, включая локальную сократимость. Левую коронарную артерию изучат в 5 про­екциях, оценивая каждый сектор коронарной артерии, правую коронарную арте­рию - само мало в 2-х проекциях. Записи наслаивающихся частей необхо­димо избегать, поочередно левая каудальная и правая передняя косая проек­ция должны почаще употребляться. Интерпретация ангиограмм должна включать Лечение стабильной стенокардии - реферат описание морфологии и выраженности атеросклеротических бляшек коронарных со­судов и наличие коллатерального кровообращения.

Многие исследователи имеют тенденцию переоценивать степень стеноза до планируемых вмешательств и недооценивать степень резидуального стеноза по­сле интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная ангиография в боль­шой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В медицинской практике оценка стеноза 50-75% должна быть дополнена Лечение стабильной стенокардии - реферат исследованием его физио­логической значимости с внедрением обыденных маркеров ишемии. При диффузном сужении сосуда либо в маленьком сосуде лучше обрисовывать не степень стеноза, а абсолютное значение (в мм) малого поперечника сосуда. В общем малый поперечник сосуда < 1 мм в проксимальной части указывает гемоди-намически весомый стеноз вне Лечение стабильной стенокардии - реферат зависимости от его выраженности в процентах.

В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается рутин­ным исследованием. Способ дает нужную информацию для постановки диаг­ноза и оценки прогноза ИБС. Но, решение о проведении этого исследования должно быть основано на клинических и параклинических данных, приобретенных из анализа истории заболевания с Лечение стабильной стенокардии - реферат учетом наличия ишемии миокарда.

У неких пациентов внутрисосудистое ультразвуковое исследование дает дополнительную информацию, касающуюся состояния атеросклеротических бляшек и наличия тромбоза. Измерение фракционного запасного кровотока [65] является перспективным способом оценки многофункционального значения стенозов. Эти методики в текущее время продолжают изучаться.

Исцеление стенокардии Цели исцеления

Улучшение прогноза средством предупреждения инфаркта миокарда и Лечение стабильной стенокардии - реферат понижения смертности. С этой целью должны быть изготовлены пробы для достиже­ния регрессии либо уменьшения прогрессирования атеросклероза, профилактики осложнений, в особенности тромбоза. Изменение стиля жизни и фармацевтическая терапия играют важную роль; сделать лучше перфузию миокарда можно также средством раз­личных вмешательств на коронарных сосудах.

Уменьшение (устранение) симптомов заболевания. Изменение стиля жизни, фармацевтическая Лечение стабильной стенокардии - реферат терапия и разные вмешательства с этой целью имеют огромное значение.

Меры общего воздействия

Пациенты и их наиблежайшие родственники должны быть информированы о забо­левании, его диагностике и лечении. Нездоровые должны быть убеждены, что в боль­шинстве случаев их самочувствие может быть усовершенствовано при соответственном ле­чении. Следует оценить наличие Лечение стабильной стенокардии - реферат причин риска ИБС, в особенности таких, как куре­ние и нарушения липидного диапазона плазмы крови. Повышенное внимание следует уде­лить изменению стиля жизни, что значительно оказывает влияние на прогноз заболевания. Нужно следовать советам "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" [66].

Курение. Отказу от курения сигарет следует придавать Лечение стабильной стенокардии - реферат огромное значение, потому что этот фактор, являясь одним из более принципиальных причин риска ИБС, по­тенциально обратим в почти всех случаях [67,68]. Отказ от курения улучшает клиниче­ское течение и прогноз заболевания. Пациенты нуждаются в особенной помощи. Трансдермальное применение никотина оказывает эффективную и неопасную по­мощь нездоровым ИБС в отказе Лечение стабильной стенокардии - реферат от курения.

Диета. Пациентов следует уверить придерживаться диеты с употреблением овощей, фруктов, рыбы и мяса птицы. Интенсивность диеты определяется уров­нем общего холестерина и наличием других конфигураций липидного диапазона [69]. Ли­цам с лишним весом должны быть даны советы по понижению веса тела. Умеренное употребление алкоголя полезно [70], но лишнее употребление Лечение стабильной стенокардии - реферат яв­ляется вредным, в особенности у пациентов с гипертензией либо сердечной недостаточ­ностью.

Гипертензия, диабет либо другие заболевания. Сопутствующая патология должна непременно учитываться. Повышенное внимание должно уделяться контролю завышенного кровяного давления и сладкого диабета, так как эти заболе­вания наращивают риск прогрессирования коронарного атеросклероза. При нали­чии Лечение стабильной стенокардии - реферат анемии следует корректировать ее проявления.

Физическая активность. Физическая активность в допустимых для пациентов границах должна быть рекомендована, так как она наращивает толерант­ность к физической нагрузке [71], уменьшает клинические проявления заболева­ния, оказывает подходящее воздействие на вес, уровень липидов плазмы, арте­риальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Инди­видуальные Лечение стабильной стенокардии - реферат советы по нагрузке должны учесть состояние хворого и вы­раженность симптомов. На базе результатов нагрузочного теста определяется исходный уровень программки физических занятий. Детальные советы по физическим нюансам реабилитации описаны ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].

Психические причины. Хотя роль стресса в генезе ИБС противоречи­ва, нет колебаний Лечение стабильной стенокардии - реферат в том, что психические причины являются необходимыми в прово­кации ангинозных приступов. Сам по для себя диагноз стенокардии ведет к повышенно­му беспокойству пациента. Техника релаксации и другие методики снятия стресса могут быть полезны. Подобранные программки могут уменьшить необходимость в фармацевтических продуктах и хирургических пособиях [73].

Вождение машины. В большинстве государств нездоровым со Лечение стабильной стенокардии - реферат размеренной стено­кардией разрешено водить машину, кроме вождения средств обществен­ного транспорта и тяжелогрузных машин. Даются советы по избежанию стрессовых ситуаций при вождении.

Половая активность. Может вызвать приступ стенокардии. Не рекомендует­ся выраженное физическое и эмоциональное напряжение. Подготовительный при­ем нитроглицерина может быть полезным.

Советы по Лечение стабильной стенокардии - реферат работе. Следует принимать во внимание все физические и психические причины, с которыми связана работа (включая домашнюю рабо­ту). По способности нужно стремиться к возвращению пациентов к собственной профессии.

Фармакотерапия приобретенной размеренной стенокардии.

Фармакологическое исцеление стенокардии ориентировано как на профилактику осложнений ИБС, так и на облегчение клинических проявлений заболевания.

Профилактика инфаркта Лечение стабильной стенокардии - реферат миокарда и погибели

В последние годы стало ясно, что корректировка липидного диапазона плазмы и понижение риска тромбозов значительно улучшает прогноз заболевания, умень­шая возможность инфаркта миокарда и погибели. Нитраты и антагонисты кальция не проявили эффективность тут. Многоцентровые проспективные иссле­дования установили, что у нездоровых, перенесших инфаркт миокарда, р Лечение стабильной стенокардии - реферат-блокаторы уменьшают смертность и количество повторных инфарктов.

-17-

Гиполипидемическая терапия. Всем клиентам со стенокардией напряже­ния следует определять липидный профиль. Скандинавское исследование 4S [45] показало, что статины, которые получают пациенты со стенокардией и уровнем об­щего холестерина 5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308 мг/дл) значительно уменьшает риск инфаркта миокарда, погибели, необходимость операций АКШ. Результаты Лечение стабильной стенокардии - реферат других многоцентровых исследовательских работ демонстрируют полезный эффект гиполипидеми-ческой фармацевтической терапии при еще больше низких значениях холестерина [46,47]. Прежние сомнения о риске гиполипидемической терапии признаны несо­стоятельными. Показания для фармацевтической терапии зависят от оценки общего риска для пациента [66,74]. Если средством диеты не удается уменьшить уровень холестерина, то фармацевтические препараты должны быть Лечение стабильной стенокардии - реферат назначены с целью сни­жения общего холестерина ниже 5.0 ммоль/л (192 мг/дл) и ХС ЛПНП ниже 2.6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор гиполипидемического средства находится в зависимости от характеристик липидного диапазона плазмы крови.

Аспирин. Обзор многоцентровых исследовательских работ по терапии дезагрегантами у 3000 пациентов со размеренной стенокардией показал уменьшение Лечение стабильной стенокардии - реферат на 33% "коронарных событий" [75,76]. Рекомендовано предназначение аспирина в дозе 75-160 мг в день при отсутствии противопоказаний.

Заместительная гормональная терапия. Эпидемиологические данные по­казывают полезную роль заместительной терапии у пациенток без клинических про­явлений ИБС. Хотя отсутствует информация о полезности и безопасности замести­тельной гормональной терапии у пациенток с ИБС, нет предпосылки отрешаться Лечение стабильной стенокардии - реферат от этих препаратов у нездоровых со стенокардией.

Антиоксиданты. Теоретические предпосылки для внедрения антиоксидан-тов не подтверждены практикой в текущее время. Нужно провести последующие исследования, до того как советовать эту терапию нездоровым стенокардией.

Препараты для облегчения симптомов заболевания.

3 главные группы препаратов употребляются для исцеления нездоровых стабиль­ной стенокардией: нитраты, р-блокаторы Лечение стабильной стенокардии - реферат, антагонисты кальция [77]. Используемые в определенном режиме, все эти лекарства могут быть действенными. Совместно с тем необходимо подчеркнуть личные варианты в выраженности антиангинальных параметров и побочных эффектов фармацевтических средств. Цель антиангинальной тера­пии - уменьшение потребности миокарда в кислороде либо повышение перфузии миокарда: Нередко может быть достигнуть обе цели.

Нитраты. При сублингвальном Лечение стабильной стенокардии - реферат приеме нитратов эффект проявляется в пре­делах нескольких минут и продолжается 30-45 минут. Облегчение симптомов заболевания происходит в итоге дилятации вен, уменьшения постнагрузки и дилятации ко­ронарных артерий. Многие нитраты были предназначены для профилактики приступов стенокардии. У части пациентов может быть развитие само мало частичной толерантности к этой Лечение стабильной стенокардии - реферат терапии. Внедрение более долгих интервалов в их приеме является действенным средством преодоления развития толерантности, хотя в тоже время может быть возобновление симптомов заболевания. Применение препаратов других классов в этот период дает возможность избежать возникновения ангинозных приступов в период отмены нитратов. Нитраты не оказывали влияние на смертность и заболе­ваемость через Лечение стабильной стенокардии - реферат 4-6 недель после перенесенного инфаркта миокарда по результатам исследовательских работ ISIS-4 [78] и GISSI-3 [79]. Проспективных исследовательских работ нитратов у нездоровых со размеренной стенокардией не проводилось.

Основной побочный эффект нитратов - боль в голове, которая может беспо­коить и в следующем уменьшаться с течением времени. Другие побочные эффекты включают синкопальные состояния. Нитраты в Лечение стабильной стенокардии - реферат главном употребляются для купиро­вания либо профилактики приступов стенокардии и также используются у нездоровых с сердечной дефицитностью либо противопоказаниями к (З-блокаторам. Нередко они эффективны (но не всегда) у нездоровых с вазоспастической стенокардией и наличи­ем синдрома X.

b-блокаторы. b-блокаторы в главном заблокируют pi-рецепторы. Неселектив Лечение стабильной стенокардии - реферат­ные р-блокаторы также заблокируют (^-рецепторы, но даже "селективные" р-блокаторы могут отчасти перекрыть эти сенсоры, в особенности в большой дози­ровке. Блокада (31-рецепторов замедляет число сердечных сокращений и понижает сократимость миокарда. Средством этих эффектов миниатюризируется потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии. Все р-блокаторы в адекватной Лечение стабильной стенокардии - реферат дозе предупреждают приступы стенокардии.

Селективные (b-блокаторы в главном лучше у пациентов, стра­дающих бронхиальной астмой, нарушениями периферического кровообращения и инсулин-зависимым сладким диабетом, хотя не являются при данном заболевании на сто процентов неопасными. Некие современные препараты этой группы могут вызывать периферическую вазодилятацию и быть полезными при нарушениях пе­риферического Лечение стабильной стенокардии - реферат кровообращения. Главные побочные эффекты включают выра­женную брадикардию, гипотензию, бронхоспазм и, пореже, обострение сердечной дефицитности, но они встречаются не настолько нередко в итоге предварительно­го отбора пациентов. Многие побочные эффекты могут остаться нераспознанными, включая утомляемость, вялость, ночные кошмары и чувство "прохладных конеч­ностей".

Воздействие b-блокаторов на прогноз при размеренной Лечение стабильной стенокардии - реферат стенокардии не изучалось специально в многоцентровых проспективных исследовательских работах. Наличие стенокардии было выявлено у 1/3 нездоровых, перенесших инфаркт миокарда, включенных в ис­следования препаратов этой группы. В многоцентровом проспективном исследова­нии The Beta-Blocker Pooling Project [80] отмечалось статистически важное уменьшение смертности. Таким макаром, р-блокаторы предупреждают неожиданную погибель, развитие Лечение стабильной стенокардии - реферат инфаркта миокарда, в том числе повторного.

b-блокаторы показаны большинству пациентов с приступами стенокардии при отсутствии противопоказаний к этим продуктам. В особенности они показаны боль­ным, перенесшим инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция вызывают коронарную и пери­ферическую вазодилатацию. Не считая того, релаксацию гладкомышечных стен со­суда и уменьшение посленагрузки с Лечение стабильной стенокардии - реферат отрицательным инотропным эффектом некото­рых из препаратов этой группы и понижением употребления кислорода миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция класса папаверина и бензотиазепина - верапамил и дилтиазем обширно используются, последние разра­ботки касаются новых аналогов класса нифедипина - производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция является Лечение стабильной стенокардии - реферат структурно гетерогенной с вы­раженными различиями фармакологических параметров.

Верапамил замедляет проводимость в области атриовентрикулярного узла и обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает релакса­цию гладкомышечных стен сосудов, что ведет к повышению коронарного кровотока и понижению посленагрузки. Препараты дигидропиридинового ряда, такие как нифедипин и амлодипин, также вызывают гладкомышечную релаксацию, но не влия Лечение стабильной стенокардии - реферат­ют на проводящую систему сердца, что выражается повышением числа сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается некий отрицательный инотропный эффект, который в наименьшей степени выражен, чем у верапамила. Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу, но подавление сократимости выражено меньше.

Антагонисты кальция в общем должны употребляться с Лечение стабильной стенокардии - реферат предосторожностью у нездоровых с сердечной дефицитностью либо понижением сократительной функции левого желудочка, хотя в этих случаях более неопасными являются дигидропири-диновые препараты долгого деяния, такие как амлодипин.

В отличие от (b-блокаторов, как проявили исследования, антагонисты кальция не уменьшают смертность после инфаркта миокарда, хотя есть некие данные о Лечение стабильной стенокардии - реферат том, что верапамил и дилтиазем могут уменьшить риск повторного инфаркта миокарда [81,82]. При предназначении доктор должен быть уверен в безопасности приме­нения антагонистов кальция, в особенности недлинного деяния [83]. Антагонисты каль­ция могут назначаться при противопоказаниях к (b-блокаторам либо их неэффектив­ности. Они в особенности показаны при вазоспастической стенокардии.

Другие препараты. Молсидомин является Лечение стабильной стенокардии - реферат новым классом препаратов сид-нониминов, действие которых припоминает нитроглицерин. Молсидомин действует более медлительнее, чем нитраты, но его эффект более долгий. Никорандил, ак­тиватор калиевых каналов, также обладает эффектом, схожим на нитраты. Он релаксирует гладкомышечную стену сосудов, при продолжительном применении не вы­зывает развитие толерантность. В терапии Лечение стабильной стенокардии - реферат употребляется также продукт тримета-зидин.

Комбинированная терапия. В почти всех исследовательских работах показан дополнитель­ный эффект при композиции (b-блокаторов и антагонистов кальция либо пролонгиро­ванных нитратов. Особенная осторожность требуется при сочетанием применении р-блокаторов и верапамила либо дилтиазема, в особенности при нарушениях проводимости миокарда либо нефункциональности левого желудочка. Не считая Лечение стабильной стенокардии - реферат того, допустима композиция антагонистов кальция и пролонгированных нитратов.

Эффект комбинированной терапии происходит за счет дополнительного уменьшения двойного произведения в покое и при нагрузке, но согласно результа­там исследования IMAGE [84] больший полезный эффект при применении но­вого продукта происходит при его поочередном добавлении, чем при ком­бинации фармацевтических Лечение стабильной стенокардии - реферат средств начально. Синергическое действие 2-х препаратов может умень­шить побочные эффекты каждого из их. Недостаточно фактов для поддержики так­тики использования препаратов всех 3-х групп в лечении нездоровых. Tolins et al. [85] подчеркивают, что "наибольшая" терапия не непременно является оптималь­ной.

Выбор антиангинального продукта. Всем клиентам нужны нитра­ты недлинного Лечение стабильной стенокардии - реферат деяния сублингвально либо в виде спрея. Эти лекарства используют­ся не только лишь для купирования приступов, да и для их профилактики в случае, когда их возникновение может быть, к примеру, перед нагрузкой.

Выбор начальной терапии находится в зависимости от ведущего патофизиологического механизма заболевания, функции левого желудочка и других критерий. Клиентам с обычной Лечение стабильной стенокардии - реферат стенокардией напряжения следует предложить терапию р-блокаторами, так же как и нездоровым, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих критериях, хотя их внедрения следует избегать при наличии выраженной нефункциональности левого желудочка. В этой ситуации целесообразнее назна­чение нитратов; b-блокаторы и дигидропиридины долгого деяния допустимо советовать Лечение стабильной стенокардии - реферат с осторожностью. У нездоровых с бронхиальной астмой и заболевания­ми периферических сосудов следует дать предпочтение пролонгированным нит­ратам и антагонистам кальция, хотя селективные b-блокаторы могут применяться с осторожностью. Как отмечалось выше, разные композиции b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны при отсутствии эффекта от монотерапии, но, может быть Лечение стабильной стенокардии - реферат, целесообразнее оценить эффект исцеления другим продуктам преж­де, чем перебегать к комбинированной терапии.

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), вне­дренная в 1977 году Gruntzig, обширно употребляется в лечении размеренной стено­кардии. В текущее время количество процедур значительно возросло и пре­высило число операций Лечение стабильной стенокардии - реферат аорто-коронарного шунтирования. Это повышение проце­дур ЧТКА вышло в итоге конфигураций техники, оборудования и критериев выбора стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело к улучшению результатов. Почти всегда процедура состоит в проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов могут быть использованы другие способы. Огромные эксцентрические стенозы являются показанием для Лечение стабильной стенокардии - реферат проведения прямой атерэктомии. Аблация с помощью специального ротаблатора является более действенной при наличии трудно­проходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Интерес в отношении ла­зерной терапии уменьшился из-за нередкой необходимости в следующем проведе­ния балонной ангиопластики и Лечение стабильной стенокардии - реферат огромного числа рестенозов. Напротив, установка стентов употребляется все в большей и большей степени. Современное ведение нездоровых после имплантации стентов наращивает безопасность процедуры и ведет к понижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86]. Стентирование значительно умень­шило необходимость проведения неотложной операции аорто-коронарного шунти­рования, риск развития инфаркта миокарда в итоге Лечение стабильной стенокардии - реферат отягощения ЧТКА, количе­ство рестенозов.

Фуррор и риск проведения ЧТКА. У нездоровых размеренной стенокардией фуррор процедуры, проведенной по свидетельствам, достигается в 95% случаев [87]. Смерт­ность составляет наименее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и 0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость срочного АКШ составляет наименее 1% с внедрением стентов. Риск развития инфаркта миокарда Лечение стабильной стенокардии - реферат с наличием зубца Q составляет наименее 1%.

Вмешательство можно выполнить в течение недлинного срока госпитализации. Не считая того, внедрение катетеров маленького размера (6F) позволяет прово­дить вмешательства при обычных стенозах конкретно при воззвании боль­ных. Возвращение к труду происходит стремительно.

Рестенозы. Образование рестенозов остается главной неувязкой. Форми­рование рестенозов по данным Лечение стабильной стенокардии - реферат ангиографических исследовательских работ имеет место в 35-40% случаев. В неких случаях наличие рестеноза определяется возвращением клинических симптомов, но время от времени рестеноз клинически протекает бессимптомно и определяется только ангиографически. Неинвазивные исследования имеют не­большое прогностическое значение (предсказующая ценность 50% при положи­тельном тесте, но не плохая предсказующая ценность при отрицательном резуль Лечение стабильной стенокардии - реферат­тате - 93%).

Есть 2 принципных механизма рестеноза: хроническое ремоде-лирование сосуда [88] и неоинтимальная пролиферация. Более, чем в 50 рандоми-зированных многоцентровых исследовательских работах не удалось при помощи фармацевтической терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме сосуда, так как препараты повлияли ограниченно, обычно, на один из вероятных меха­низмов. Недавнешнее исследование продукта 73ЕЗ - блокатора рецепторов llb Лечение стабильной стенокардии - реферат/llla тромбоцитов показало уменьшение количества повторных инфарктов миокарда и смертности после ЧТКА [89]. Процесс ремоделирования может быть предупреж­ден имплантацией стента со значимым уменьшением количества рестенозов у пациентов со размеренной стенокардией и поперечником пораженных сосудов 2х6 и 3х4 мм. Композиция имплантации стента и фармацевтической терапии в ближнем будущем может привести Лечение стабильной стенокардии - реферат к значительному уменьшению рестенозов. В случае во­зобновления приступов стенокардии и наличия рестеноза у пациента после прове­денной ЧТКА, может быть проведение повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства маленький, а количество удачных результатов значитель­ное.

Сравнительный анализ ЧТКА и фармацевтической терапии. В истинное вре­мя не Лечение стабильной стенокардии - реферат получено убедительных данных о приоритете ЧТКА перед медикаментозным исцелением в понижении риска инфаркта миокарда либо смертности нездоровых стабиль­ной стенокардией. Решение о проведении ЧТКА принимается с учетом клинических и параклинических данных. Было проведено несколько многоцентровых исследо­ваний для сравнительного анализа результатов ЧТКА и медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось проведение Лечение стабильной стенокардии - реферат ЧТКА в сопоставлении с меди­каментозной терапией у нездоровых с однососудистым поражением коронарных арте­рий. Операция ЧТКА уменьшала количество ангинозных приступов, облагораживала ре­зультаты теста с тредмилом. 48% нездоровых, получавших медикаментозное исцеление, не отмечало приступов стенокардии в сопоставлении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время Лечение стабильной стенокардии - реферат ЧТКА связана с огромным количеством осложнений и боль­шей ценой исцеления.

Аорто-коронарное шунтирование

Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является одним из наи­более действенных способов реваскуляризации миокарда в течение более 25 лет. Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий" зависят от внимательного дела к техническому обеспечению операции. Операция проводится Лечение стабильной стенокардии - реферат при подключении аппарата искусственного кровообращения с исполь­зованием оксигенатора. Употребляется огромное количество методик, позволяющих умень­шить ишемию миокарда во время проведения операции.

Применяемые для шунтирования материалы. Допустимо внедрение собственных сосудов. V.saphena обширно применяется, но лучше арте­риальные шунты, так как они работают более длительный срок. Ле­вая Лечение стабильной стенокардии - реферат внутренняя маммарная артерия употребляется фактически во всех операциях АКШ на левой коронарной артерии. Может применяться и правая внутренняя мам­марная артерия, также правая желудочно-сальниковая и нижняя эпигастральная артерии. Эндартерэктомия почаще применяется при дистальном поражении сосудов, почаще используется при операциях на правой коронарной артерии. Показано, что эн­дартерэктомия ассоциируется Лечение стабильной стенокардии - реферат с более высочайшей летальностью и количеством ин­фарктов миокарда при наименее долговременной работе шунтов.

Риск и отягощения.. Большая часть госпитальных осложнений находится в зависимости от распространенности атеросклероза коронарных артерий, функции левого желудоч­ка и сопутствующих болезней (наличия почечной либо дыхательной дефицитности). Госпитальная смертность посреди нездоровых с однососудистым поражением коронарных артерий Лечение стабильной стенокардии - реферат составляет 1% и увеличивается до 4-5% при многососудистом по­ражении и сниженной сократительной функции левого желудочка. Инфаркт миокар­да, связанный с проведением АКШ и характеризующийся возникновением по ЭКГ зуб­ца Q, наблюдается в 4-5% случаев [92].

Проходимость шунтов. Проходимость применяемых венозных шунтов варь­ирует, но, обычно, 10-20% из их окклюзируются течение 1 недели после опе­рации вследствие Лечение стабильной стенокардии - реферат развития тромбозов. В течение 3-5 лет после операции в 60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения. Атероскле-ротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягеньких бляшек, склон­ных к фрагментации и вероятной эмболии в дистальные части сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии в анастомозе с левой коронарной ар­терией работает в Лечение стабильной стенокардии - реферат протяжении 10 лет после операции.

Риск повторной операции довольно высочайший; уровень смертности (5-11%) зависит в большей степени от функции левого желудочка.

Сравнительный анализ аорто-коронарного шунтирования и медикамен­тозного исцеления. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 разных исследовательских работ (1972-1984), сделали обзор клинических исходов у 2649 рандомизированных па­циентов, которым была выполнена операция АКШ либо Лечение стабильной стенокардии - реферат проводилось медикаментоз­ная терапия. Этот мета-анализ показал, что АКШ уменьшала смерт­ность у нездоровых с поражением ствола левой коронарной артерии, нездоровых с пора­жением 3-х коронарных артерий и сниженной сократительной функции левого желу­дочка.

Сравнительный анализ ЧТКА и АКШ. В 5 главных рандомизированных проспективных исследовательских работах в большей Лечение стабильной стенокардии - реферат степени у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий проводился сравнительный анализ этих 2-ух ви­дов вмешательств: 3 исследования проводились в Европе (RITA [96], GABI [97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно из их (RITA [96]) срав­нивало результаты ЧТКА и АКШ у нездоровых с однососудистым поражением коронар­ных Лечение стабильной стенокардии - реферат артерий.

Результаты всех исследовательских работ схожи: оба способа реваскуляризации миокарда ассоциируются с схожим риском погибели и нефатального инфаркта миокарда, хотя и отмечается некая разница в эффективности способов посреди неких групп пациентов. Операция АКШ связана с более долгим сроком госпитализации, но в следующем пациентов пореже тревожат ангинозные присту­пы, они нуждаются Лечение стабильной стенокардии - реферат в наименьшем количестве фармацевтических препаратов. ЧТКА явля­ется на техническом уровне более обычной операцией, при выполнении который не нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск заразных осложнений, но пациенты, в особенности дамы, после ее проведения почаще сетуют на сохранение ангинозных приступов и в большем объеме принимают фармацевтические препараты, а Лечение стабильной стенокардии - реферат в после­дующем им почаще проводят повторные операции реваскуляризации. В многоцентро­вом исследовании BARI показано, что у нездоровых с сопутствующим сладким диабе­том и проводимой терапией инсулином либо пероральными гипогликемическими продуктами существенно ниже уровень смертности за 5-летний период на фоне проведенной операции АКШ, чем ЧТКА (19% и 35% соответственно, р <0.02). На­против Лечение стабильной стенокардии - реферат, уровень смертности у нездоровых с сопутствующим сладким диабетом, корре-гируемым диетой, составил 9% в группах с обеими инвазивными процедурами. Че­рез 2 года цена исцеления ЧТКА составляла 80% цены проведенной АКШ. Оценивая эти многоцентровые исследования нужно подразумевать, что они все проводились в течение относительно недлинного времени, и в процессе Лечение стабильной стенокардии - реферат длительного наблюдения последующие вмешательства требовались в обеих группах в связи с прогрессированием коронарного атеросклероза. Высочайший риск повторной АКШ может быть дополнительным аргументом в пользу ЧТКА, повтор­ное проведение которой отличается низким риском.

Выбор способа исцеления при размеренной стенокардии

При выборе целебной программки у пациентов со размеренной стенокардией доктор сначала имеет в виду Лечение стабильной стенокардии - реферат 2 цели проводимой терапии - улучшение прогноза и купирование симптомов заболевания. Стратегия в главном основывается на ин­формации, получаемой из кропотливого сбора анамнеза заболевания, результатов нагрузочных тестов, оценке сократительной функции миокарда, распространенно­сти коронарного атеросклероза. Такие причины, как возраст, пол, сопутствующие заболевания (легких, почек), должны также учитываться.

Меры Лечение стабильной стенокардии - реферат общего воздействия. Особо следует выделить, что все нездоровые, вне зависимости от того, являются ли они кандидатами для инвазивных вмеша­тельств, должны поменять стиль жизни для улучшения прогноза заболевания, на­пример, закончить курить, следовать гиполипидемической диете. Аспирин должен назначаться при отсутствии противопоказаний, гиполипидемические препараты - в случае, если уровень холестерина остается высочайшим на фоне Лечение стабильной стенокардии - реферат диеты.

Медикаментозное исцеление в сопоставлении с хирургическими вмешательст­вами. При динамическом наблюдении за нездоровым доктор должен найти, имеет ли пациент высочайший риск погибели. Если нездоровой имеет высочайший риск погибели и об­следование указывает, что прогноз заболевания может быть улучшен при прове­дении оперативных способов исцеления, следует сделать последние, вне Лечение стабильной стенокардии - реферат зави­симости от степени тяжести медицинской симптоматики. В других случаях следует предпочесть медикаментозную терапию. Если в течение нескольких недель меди­каментозного исцеления не удается купировать симптомы заболевания, следует пе­ресмотреть показания к ЧТКА либо АКШ.

Выбор вмешательства (набросок 1). При решении вопроса о предпочтитель­ности выбора ЧТКА либо АКШ Лечение стабильной стенокардии - реферат должны учитываться последующие данные.

Пациенты группы высочайшего риска со существенно нарушенной функцией левого желудочка. Операция АКШ может быть рекомендована клиентам со значи­тельно нарушенной функцией левого желудочка (ФВ< 30%) и стенозом ствола левой коронарной артерии. Если шунтирование левой коронарной артерии уже было ранее проведено, может быть выполнена ЧТКА этой артерии Лечение стабильной стенокардии - реферат с поддержкой функции лево­го желудочка либо без нее. Высочайший риск острого либо приобретенного расслоения, ве­дущего к рестенозу диктует необходимость имплантации стента в этих случаях. Операция АКШ также рекомендуется в случае, когда проходимым остается только один сосуд. АКШ показана при нарушении функции левого желудочка и трехсосу­дистом Лечение стабильной стенокардии - реферат поражении коронарных артерий, в особенности при наличии проксимального по­ражения левой коронарной артерии.

Сопутствующие заболевания. В неких случаях, при наличии выражен­ной почечной либо легочной дефицитности, операция АКШ может быть противо­показана. Может быть выполнена ЧТКА с наличием либо без поддержки функции ле­вого желудочка.

Пациенты с обычной функцией Лечение стабильной стенокардии - реферат левого желудочка либо ее умеренным понижением. Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии должны ле­читься оперативно. Нездоровым с трехсосудистым поражением коронарных артерий с проксимальными стенозами левой коронарной артерии почти всегда по­казана АКШ, но ситуация находится в зависимости от свойства стенозов и при способности заслуги полной реваскуляризации допустимо выполнение ЧТКА Лечение стабильной стенокардии - реферат. Клиентам с двухсосудистым поражением коронарных артерий может быть показана ЧТКА, даже при наличии полной окклюзии: анализ многоцентрового исследования CABRI не по­казал достоверной разности в выживаемости либо количестве нефатальных инфарк­тов миокарда посреди групп нездоровых с различными видами вмешательств по реваскуля­ризации миокарда. Клиентам с однососудистым поражением коронарных артерий Лечение стабильной стенокардии - реферат почаще требуется проведение ЧТКА, чем АКШ.

Особенные группы пациентов Дамы

В последние годы имеется больше сведений об ИБС у дам [101,102]. В особенности посреди дам относительно юного возраста, когда возможность ИБС считается низкой, случаи размеренной стенокардии могут не диагностироваться. Симптомы боли в грудной клеточке у дам нередко атипичны, в связи Лечение стабильной стенокардии - реферат с чем же не диагно­стируются, в особенности в юном возрасте. Не считая того, так как возможность ИБС посреди юных дам является низкой, результаты нагрузочного теста почаще лож-ноположительные. Это разъясняет тот факт, что боль в грудной клеточке при наличии обычных коронарных артерий в 5 раз почаще встречается посреди дам, чем Лечение стабильной стенокардии - реферат у парней, и таким макаром, прогноз у дам с так именуемым диагнозом "стенокардия", выставленным сначало без проведения коронароангиогра-фии, является более подходящим. Диагностическая ценность нагрузочных тес­тов ниже у дам [104], в большей степени из-за низкой распространенности ИБС посреди их. Дамы, выполняющие 3 стадию протокола Bruce либо имеющие нор Лечение стабильной стенокардии - реферат­мализацию сектора ST в границах 4 минут восстановительного периода, имеют низкую возможность ИБС [105]. Нарушение микроциркуляции (синдром X) может быть предпосылкой болевых чувств ишемического генеза при ангиографически неиз­мененных коронарных артерях [106]. Дамам пореже делают коронарную ангио­графию, чем мужикам. У дам, которым провели коронарную ангиографию из-за наличия боли Лечение стабильной стенокардии - реферат в грудной клеточке, почаще обнаруживают обычные коронарные артерии, чем у парней [107]. Из-за большой частоты ложноположительных нагру­зочных тестов с ЭКГ, советуют проведение перфузионной сцинтиграфии мио­карда либо стресс-эхокардиографии. Дамам с обычными приступами стенокар­дии напряжения и положительными плодами нагрузочных тестов с ЭКГ либо наличием изъянов перфузии миокарда следует выполнить коронарную Лечение стабильной стенокардии - реферат ангиогра­фию.

Было бы несправедливым дифференцирование подходить к исцелению ИБС у дам и парней после установления диагноза ИБС. У дам отмечается более высочайшая смертность от инфаркта миокарда, чем у парней, принимая во внимание корректировку на возрат. Есть точка зрения, что исцеления инфаркта миокарда у жен­щин наименее "брутальное Лечение стабильной стенокардии - реферат", чем у парней, и потому шансы на выживание у дам уменьшаются после перенесенного инфаркта миокарда поэтому, что им не проводи­лись такие же вмешательства, как мужикам. Есть необходимость сделать лучше диаг­ностику и исцеление ИБС у дам. При поставленном диагнозе у их отмечается таковой же полезный эффект медикаментозной Лечение стабильной стенокардии - реферат терапии и реваскуляризации миокарда, как и у парней.

Нездоровые приклонного возраста

После 75 лет отмечается однообразная распространенность ИБС посреди парней и дам [109]. Атеросклеротическое поражение, обычно, является диффузным и выраженным, стеноз ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение коронарных артерий более свойственны для старых нездоровых, так же как и на Лечение стабильной стенокардии - реферат­личие сниженной функции левого желудочка [110]. Наличие сопутствующих заболе­ваний и неподвижный стиль жизни ограничивают диагностическую ценность вы­явления болей в грудной клеточке при напряжении; нагрузочные испытания почаще неин­формативны. При диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий отмечается большая возможность неспецифических конфигураций на ЭКГ во время на­грузочного теста [48]. В целом, старые Лечение стабильной стенокардии - реферат пациенты с ангинозными приступами должны оцениваться и вестись так же, как и нездоровые более юного возраста. С годами многие пациенты склонны смиряться с нередко недостаточно обоснован­ным диагнозом стенокардии и начать исцеление с целью оценить его эффективность. Не у всех старых нездоровых удается выполнить нагрузочный тест, в особенности когда экстракардиальные Лечение стабильной стенокардии - реферат предпосылки ограничивают его проведение.

Разница в переносимости, элиминации и чувствительности к фармацевтическим продуктам значит, что модификация дозы нередко бывает нужной при на­значении фармацевтических средств старым. Также следует принять во внимание при предназначении фармацевтических средств лицам приклонного возраста риск полипрагмазии, ненужного взаимо­действия препаратов, возможность несоблюдения пациентами рекомендованного Лечение стабильной стенокардии - реферат режима фармацевтической терапии. Многие доктора с осторожностью относятся к «агрессивному» исцелению стенокардии у старых; но применение обычно ис­пользуемых медикаментозных средств настолько же отлично в этой популяции нездоровых, как и у юных. С другой стороны, у пенсионеров почаще отмечаются противопоказания к лекарствам, отягощения терапии и случаи ее отмены. Как Лечение стабильной стенокардии - реферат от­носительно проявлений (симптомов) ИБС, так и ее прогноза, старые пациенты имеют таковой же полезный эффект от проводимой медикаментозной терапии, коронарной ангиопластики и операции АКШ, как и юные [112,113,114].

Синдром Х

У значимого числа пациентов, которым была выполнена диагностиче­ская коронароангиография по поводу наличия болей в грудной клеточке, были выяв­лены Лечение стабильной стенокардии - реферат обычные либо близкие к обычным коронарные артерии. Ранее приво­дились данные о том, что от 6 до 30% нездоровых можно отнести к этой категории [115,116].

Термин "синдром X" нередко употребляется у пациентов при наличии болей в грудной клеточке, напоминающих ангинозные, обычных ангиограммах коронарных артерий, положительных результатах нагрузочных тестов [115]. Боли в Лечение стабильной стенокардии - реферат грудной клет­ке, похожие на стенокардитические, при наличии обычных ангиограмм коронар­ных артерий могут появляться и при другой патологии, не связанной с поражением миокарда, к примеру, в большинстве случаев при заболеваниях пищевого тракта [117]. У ряда боль­ных ишемия миокарда может быть спровоцирована на фоне сниженного резерва вазодилятации коронарных артерий Лечение стабильной стенокардии - реферат. В неких наблюдениях сообщалось, что у пациентов с синдромом Х может отмечаться эндотелиальная нефункциональность [118]. Нездоровые со стенокардией и нормальными коронарными артериями имеют подходящий прогноз в отношении смертности [119]. Это является принципиальным, по­скольку пациенты часто мучаются выраженными болями в области грудной клет­ке, имеют многофункциональные ограничения и психический стресс. Обычно, нездоровые плохо отвечают Лечение стабильной стенокардии - реферат на проводимую медикаментозную терапию. Нитраты при сублингвальном приеме купируют боль в грудной клеточке только у 50% таких пациен­тов [115]. Антиангинальная терапия пореже приносит пользу. Так как посреди паци­ентов с приступами стенокардии и нормальными коронарными артериями домини­руют дамы, и симптомы заболевания начинаются после менопаузы, предпола­галась патогенетическая Лечение стабильной стенокардии - реферат роль недостатка эстрогенов в генезе заболевания [120]. В данном случае заместительная гормональная терапия может иметь полезный эффект [121].

Организация мед помощи

Организация оказания мед помощи клиентам варьирует в различных странах. Не существует унифицированного подхода у профессионалов общей практики либо кардиологов. В странах, где докторы общей практики играют важную роль, необ­ходимо найти Лечение стабильной стенокардии - реферат их возможный вклад и ограничения в ведении нездоровых ИБС. Так как, обычно, они лучше знают собственных пациентов и их особенности, им удается удачно оценить особенность хворого и дать советы по моди­фикации стиля жизни и медикаментозной терапии. Но, всегда нужна оценка спеца с особенным вниманием к постановке диагноза Лечение стабильной стенокардии - реферат, определению сте­пени тяжести и прогноза заболевания. Нрав болевого синдрома в области грудной клеточке позволяет оценивать пациентов без промедления, что представляет необыкновенную ценность для постановки диагноза, в особенности у нездоровых с в первый раз возник­шей стенокардией либо с подозрением на нестабильную стенокардию.

Заключение и советы

Размеренная стенокардия Лечение стабильной стенокардии - реферат, являющаяся следствием коронарного атеро­склероза, представляет нередко встречающуюся патологию. При динамическом на­блюдении у таких пациентов значительно выше риск появления инфаркта мио­карда и (либо) неожиданной погибели. При правильном ведении нездоровых симптомы забо­левания обычно можно держать под контролем и значительно сделать лучше прогноз. На прак­тике обширно всераспространена как гипо-, так Лечение стабильной стенокардии - реферат и гипердиагностика заболевания, нередко не применяется лучшая стратегия ведения нездоровых.

(2). Каждый пациент с подозрением на размеренную стенокардию нуждается в своевременном и нужном кардиологическом обследовании для уточнения диагноза и оценки прогноза заболевания. Как минимум, у каждого пациента необ­ходимо кропотливо собрать анамнез заболевания, он должен пройти физикальное обследование Лечение стабильной стенокардии - реферат, следует оценить наличие причин риска ИБС и ЭКГ в покое. Докторы общей практики должны быть готовы оценить результаты исследовательских проце­дур. В кардиологические отделения таких пациентов нужно госпитализиро­вать без задержки, в неких лазаретах имеются особое отделение для об­следования нездоровых с болями в грудной клеточке.

Есть 3 главные диагностические Лечение стабильной стенокардии - реферат стратегии, которые производятся зависимо от клинического течения заболевания и степени выраженности сим­птомов:

(а). малое обследование, как обозначено выше, без дополнительных ис­следований. Обследование в таком объеме довольно у старых с контролируе­мыми симптомами заболевания либо у лиц с томными сопутствующими заболева­ниями;

(b). исходная неинвазивная стратегия, которая применяется Лечение стабильной стенокардии - реферат практически у всех пациентов. Она позволяет оценить наличие и степень тяжести ИБС у пациентов с легким и умеренным нравом течения заболевания, к примеру, выполнение на­грузочного теста с проведением перфузионной сцинтиграфии миокарда либо без нее. У многих пациентов в следующем проводится коронарная ангиография;

(с), коронарная ангиография без предшествующего Лечение стабильной стенокардии - реферат исследования функции мио­карда. Проводится у пациентов с неконтролируемыми томными симптомами за­болевания, которым неотложно требуется выполнение реваскуляризации миокарда.

(3). Принципиальной является интерпретация результатов нагрузочного теста, следует принимать во внимание клинические особенности пациента, также достигнутую пороговую мощность, АД и ЧСС. В большинстве случает нагрузочный тест пред­ставляет важную информацию, в ряде Лечение стабильной стенокардии - реферат других- результаты непонятные либо лож­ные. Нужны другие способы обследования, когда диагноз остается неопределенным либо многофункциональная оценка неадекватна, в особенности при наличии особенностей ЭКГ, которые тяжело интерпретировать. Визуализация перфузии мио­карда и стресс-эхокардиография представляют особую ценность для выявле­ния распространенности и локализации ишемии миокарда. ЭХО-КГ и радионуклид-ная Лечение стабильной стенокардии - реферат ангиография полезны в оценке функции желудочков.

(4). Интерпретация болевого синдрома в грудной клеточке в особенности затрудни­тельна у лиц юного возраста и дам среднего возраста. Традиционный сим-птомокомплекс стенокардии напряжения, который является надежным индикатором ишемии миокарда у парней, не проявляется схожим образом у юных жен­щин. Эта неувязка Лечение стабильной стенокардии - реферат соотносится с относительно высочайшей частотой "синдрома X" у дам, также с огромным количеством у их "ложноположительных" результатов нагрузочных тестов.

(5). Меры общего воздействия при лечении нездоровых стенокардией чрезвы­чайно важны. Они имеют персональную направленность, ориентированы на объяс­нение обстоятельств заболевания и принципов его терапии, повышенное внимание уделяется стилю жизни. При Лечение стабильной стенокардии - реферат отсутствии противопоказаний должен быть назначен аспирин, 1~и-полипидемическая фармацевтическая терапия рекомендуются, если диетой не удалось понизить общий холестерин ниже 5,0 ммоль/л.

(6). Нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция, используемые в качестве монотерапии либо в композиции, эффективны в контроле симптомов стенокардии почти всегда. Так как существует персональная чувствительность нездоровых к разным группам антиангинальных средств Лечение стабильной стенокардии - реферат, непредсказуемость разви­тия побочных эффектов препаратов, выбор исцеления должен проводиться индиви­дуально. (З-блокаторы в особенности показаны нездоровым стенокардией, перенесшим ин­фаркт миокарда, так как эти препараты уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и неожиданной погибели. Следует принять во внимание цена разных фармацевтических режимов.

(7). Коронарную ангиографию следует выполнить, когда Лечение стабильной стенокардии - реферат симптомы заболева­ния неудовлетворительно контролируются медикаментозной терапией, когда ре­зультаты неинвазивного исследования подразумевают, что прогноз заболевания мо­жет быть улучшен ЧТКА либо АКШ, также в исследовательских случаях.

(8). ЧТКА является действенным методом исцеления размеренной стенокардии и показана в случаях, когда симптомы заболевания неудовлетворительно контроли­руются медикаментозным исцелением при наличии стенозов Лечение стабильной стенокардии - реферат, анатомически подхо­дящих для выполнения этой процедуры. Наличие рестенозов остается неувязкой, которая миниатюризируется, но не исчезает при стентировании. В текущее время нет тривиальных данных о понижении смертности после ЧТКА.

(9). Операция АКШ высоко эффективна в купировании симптомов размеренной стенокардии и уменьшает риск погибели в следующие 10 лет в группах нездоровых со Лечение стабильной стенокардии - реферат стенозом ствола левой коронарной артерии, с трехсосудистым поражением коро­нарных артерий, в особенности при сниженной функции левого желудочка.

(10). Имеется довольно оснований считать, что существует огромное коли­чество нездоровых, которые не обследованы и не лечатся подабающим образом. Многие из нездоровых со размеренной стенокардией никогда не подвергались многофункциональным -тестам для доказательства диагноза Лечение стабильной стенокардии - реферат и определения его прогноза. Не считая того, гипо-липидемические препараты и аспирин не назначаются настолько обширно, как это необ­ходимо.

(11). Из-за огромных вариантов в качестве оказания мед помощи стра­дающим стенокардией, имеется настоятельная необходимость в организации сис­темы контроля за качеством мед помощи нездоровым стенокардией. Следует приветствовать Лечение стабильной стенокардии - реферат создание местных, региональных и государственных регистров ре­зультатов ЧТКА и АКШ, уже имеющихся в ряде государств.

Таблица 1 (a).

Дотестовая возможность ИБС у нездоровых с болевым синдромомс учетом пола и возраста

Возраст (лет)

Tипичная

Стенокардия

Атипичная Стенокардия Кардиалгии
М Ж М Ж М Ж
30-39 69.7 ±3.2 25.8 ±6.6 21.8 ±2.4 4.2 ±1.3 5.2 ±0.8 0.8 ±0.3
40-49 87.3 ±1.0 55.2 ±6.5 46.1 ±1.8 13.3 ±2.9 14.1 ±1.3 2.8 ±0.7
50-59 92 ±0.6 79.4 ±2.4 58.9 ±1.5 32.4 ±3.0 21.5 ±1.7 8.4 ±1.2
60-69 94.3 ±0.4 90.1 ±1.0 67.1 ±1.3 54.4 ±2.4 28.1 ±1.9 18.6 ±1.9

Примечание к Таблице 1 (а): М-мужчины, Ж-женщины

Таблица 1 (б).

Послетестовая возможность ИБС (в %) с учетом возраста Лечение стабильной стенокардии - реферат,

пола, свойства болевого синдрома, выраженности

депрессии сектора ST при нагрузке.

Возраст (лет) Депрессия ST (мВ) Обычная стенокардия Атипичная стенокардия Кардиалгии Без симптомов
М Ж М Ж М Ж М Ж
30-39 0.00-0.04 25 7 6 1 1 <1 <1 <1
0.05-0.09 68 24 21 4 5 1 2 4
0.10-0.14 83 42 38 9 10 2 4 <1
0.15-0.19 91 59 55 15 19 3 7 1
0.20-0.24 96 79 76 33 39 8 18 3
>0.25 99 93 92 63 68 24 43 11
40-49 0.00-0.04 61 22 16 3 4 1 1 <1
0.05-0.09 86 53 44 12 13 3 5 1
0.10-0.14 94 72 64 25 26 6 11 2
0.15-0.19 97 84 78 39 41 11 20 4
0.20-0.24 99 93 91 63 65 24 39 10
>0.25 >99 98 97 86 87 53 69 28
50-59 0.00-0.04 73 47 25 10 6 2 2 1
0.05-0.09 91 78 57 31 20 8 9 3
0.10-0.14 96 89 75 50 37 16 19 7
0.15-0.19 98 94 86 67 53 28 31 12
0.20-0.24 99 98 94 84 75 50 54 27
>0.25 >99 99 98 95 91 78 81 56
60-69 0.00-0.04 79 69 32 21 8 5 3 2
0.05-0.09 94 90 65 52 26 17 11 7
0.10-0.14 97 95 81 72 45 33 23 15
0.15-0.19 99 98 89 83 62 49 37 25
0.20-0.24 99 99 96 93 81 72 61 47
>0.25 >99 99 99 98 94 90 85 76

Таблица 2.

Многофункциональные испытания для диагностики ИБС.

Нагрузочная ЭКГ Сцинтиграфия с таллием Стресс-ЭХОКГ
Диагностика ИБС:
чувствительность 50-80% 65-90% 65-90%
специфика 80-95% 90-95% 90-95%
большая чувствительность Многососудистое поражение однососудистое поражение одно- и многососу­дистое поражение
Локализация по­ражения: 80% левая коронарная артерия 60% правая коронарная артерия
при смещении ST на Лечение стабильной стенокардии - реферат ЭКГ покоя трудности в интерпретации имеются показания имеются показания
Рекомендуется применение почти всегда получение дополнительной инфы у нездоровых, неспо­собных делать нагрузку


ledyanoj-dozhd-skoro-vnov-obrushitsya-na-moskvu-informacionnoe-agentstvo-interfaks-29102012.html
legal-addresses-of-the-parties.html
legalizaciya-dokumentov-v-inostrannih-gosudarstvah.html