Лечение сердечной недостаточности - реферат

ТЮМЕНСКАЯ Мед АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

РЕФЕРАТ

Исцеление СЕРДЕЧНОЙ Дефицитности

Исполнитель:

Аспирант IVгода

заочного обучения

Трошина И. А.

Научный управляющий:

д.м.н. доктор Медведева И.В.

1997г.

За последние 15 лет произошли значимые конфигурации в оценке эффективности фармацевтических средств, используемых при сердечной дефицитности. Современный подход состоит в том, чтоб Лечение сердечной недостаточности - реферат оценивать не острый эффект продукта в отношении характеристик гемодинамики, а его воздействие на симптомы заболевания и выживаемость. 15 годов назад при лечении сердечной дефицитности основное внимание обращалось на усиление насосной функции сердца при помощи инотропных фармацевтических препаратов. Тогда не много кто подразумевал, что ингибиторы АПФ окажутся действенными у таких нездоровых На Лечение сердечной недостаточности - реферат данный момент же эти препараты числятся более многообещающими для исцеления сердечной дефицитности, в то время как инотропные средства фактически не стали применяться.

Данные о воздействии разных видов исцеления на динамику симптомов сердечной дефицитности и выживаемость нездоровых суммированы в табл. 10. Идет речь только о систолической сердечной дефицитности. Что касается Лечение сердечной недостаточности - реферат изолированной диастолической сердечной дефицитности, то принятых способов ее исцеления пока не существует.

ДИУРЕТИКИ

Диуретики, и в первую оч ередь петлевые, остаются продуктами первого ряда при лечении нездоровых с сердечной дефицитностью. Их следует назначать таким макаром, чтоб убрать задержку излишка воды, не вызывая при всем этом дегидратации. Подбор дозы диуретика вероятен Лечение сердечной недостаточности - реферат только в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков легочного застоя, отеков на голенях и набухших шейных вен при отсутствии симптомов дегидратации (к примеру, ортостатической гипотонии) либо ухудше ния функции почек.

Диуретики сейчас остаются средствами пер-вого ряда в лечении сердечной дефицитности, независимо от ее тяжести. Не оказывая прямого воздействия Лечение сердечной недостаточности - реферат на насосную функцию сердца, они понижают преднагрузку, уменьшают застой крови в легких и отеки. В легких случаях достигнуть компенсации состояния хворого позволяет монотерапия диуретиками, а в более томных — их сочетают с сердечными гликозидами и/либо вазодилататорами (сначала ингибиторами АПФ). Обычно исцеление начинают с тиазидных диуретиков, которые Лечение сердечной недостаточности - реферат назначают 1—2 раза в неделю. Если они не дают достаточного эффекта, используют петлевые диуретики. Долгая мочегонная терапия часто осложняется электролитными нарушениями, а именно гипокалиемией, для предупреждения которой некие исследователи советуют сочетать тиазиды и фуросемид с маленькими дозами калийсберегающих диуретиков.

Важную роль в патогенезе сердечной дефицитности играет вторичный гиперальдосте-ронизм, основными Лечение сердечной недостаточности - реферат клиническими признаками которого являются выраженный отечный синдром и рефрактерность к петлевым диуретикам. Увеличение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды и ведет к повышению синтеза коллагена в миокарде с нарушением диастолических параметров левого желудочка . Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что альдостерон оказывает вазоконстрикторное действие.

Таблица 1. Воздействие разных видов исцеления на симптоматику Лечение сердечной недостаточности - реферат приобретенной
сердечной дефицитности и выживаемость нездоровых
Симптоматика Выживаемость
Диуретики ++++
Ингибиторы АПФ ++ ++
Дигоксин +
Гидралазин/нитраты +++ +
р-Адреноблокаторы (при легкой +? +?
Застойной сердечной недостаточн ости)
Нифедипин -
Амлодипин/фелодипин +
Антиаритмические препараты - ?
(не считая р-блокаторов и амиодарона)
Амиодарон +?
Ингибиторы фосфодиэстеразы + -
Добутамин + -
Диаморфин + -
Трансплантация сердца ++++ -

По данным исследования CONSENSUS, при высочайшем уровне альдостерона смертность нездоровых застойной серде чной дефицитностью в течение Лечение сердечной недостаточности - реферат 6 мес достоверно (р<0, 001) увеличивается. Одной из обстоятельств гиперальдостеронизма при сердечной не достаточности является активная диуретическая те рапия, которая вызывает увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Исцеление ингибиторами АПФ приводит к понижению уровня ангиотензина II в крови, но в наименьшей степени оказывает влияние (либо совершенно не оказывает влияние) на содержание альдостерона. Более Лечение сердечной недостаточности - реферат отлично изученным антагонистом альдостерона являе тся спиронолактон (верошпирон, альдак-тон), применение которого даже в умеренных дозах (75—100 мг/сут) при тяжеленной сердечной дефицитности позволяет преодолеть рефрак-терность к петлевым диуретикам. В последние годы дискуссируется возможность комбинированного внедрения спиронолактона и ингибиторов АПФ. Подготовительные данные проявили, что такая композиция в ряде всевозможных Лечение сердечной недостаточности - реферат случаев позволяет достигнуть большего терапевтического эффекта, хотя назначать ее можно только при отсутствии гиперкалиемии и почечной дефицитности, а терапию проводить под постоянным контролем уровня калия в крови и характеристик функции почек.

Принципиальной неувязкой является рефрактерность к диуретикам, частота которой возрастает по мере прогрессирования сердечной дефицитности. Время Лечение сердечной недостаточности - реферат от времени даже существенное повышение дозы петлевых диуретиков не позволяет достигнуть существенного мочегонного эффекта. В таких случаях нездоровым нужно назначить посте льный либо полупостельный режим и пере глядеть проводимую терапию: перевод на парентеральное введени е сердечных гликозидов, добавле ние спиронолактона (доза его может достигать 250—300 мг/сут) и/либо ингибитора Лечение сердечной недостаточности - реферат АПФ. В более томных случаях проводят ультрафильтрацию, которая дает возможность удалить до нескольких л. воды из организма.

Диуретики (сначала петлевые и тиазидные) — препараты первого ряда в лечении сердечной дефицитности (как легкой, так и тяжеленной). Они являются обязательным компонентом хоть какой схемы терапии. Для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам употребляют Лечение сердечной недостаточности - реферат ингибиторы АПФ и спиронолактон. Дискуссируется возможность комбинированного внедрения последних. При томном отечном синдроме может быть проведение ультрафильтрации.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Эти препараты заняли крепкое место в арсенале средств исцеления систолической сердечной дефицитности. Ингибитор АПФ в композиции с диу-ретиком показан всем нездоровым с сердечной дефицитностью. Бессчетные данные свидетельствуют о Лечение сердечной недостаточности - реферат том, что ингибиторы АПФ облагораживают

симптоматику и увеличивают выживаемость нездоровых с сердечной дефицитностью, потому предназначение их считается неотклонимым во всех случаях систолической сердечной дефицитности, независимо от возраста хворого.

Ингибиторы АПФ наращивают физическую работоспособность. Они существенно увеличивают выживаемость нездоровых с сердечной дефицитностью — тяжеленной (исследование CONSENSUS 1 [1]), легкой либо умеренной (терапевтическое направление исследования SOLVD [2]) и Лечение сердечной недостаточности - реферат легкой, либо доклинической (исследование SAVE [3]) (см.табл.Ю). Не так давно в исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было показано, что в группе нездоровых с клиническими признаками сердечной дефицитности после инфаркта миокарда преждевременное (со 2 — 9-го денька заболевания) начало терапии ингибитором АПФ рамиприлом содействовало значительному понижению смертности и Лечение сердечной недостаточности - реферат замедлению прогрессирования заболевания [4].

Принципиально, чтоб докторы знали и о вероятных побочных эффектах ингибиторов АПФ — развитии артериальной гипотонии после приема первой дозы продукта, нарушении функции почек, кашле.

Гипотония, требующая отмены продукта, появляется при лечении ингибиторами АПФ нечасто. Даже у нездоровых с тяжеленной сердечной дефицитностью она наблюдается только в 5—6% случаев [1]. Все Лечение сердечной недостаточности - реферат же после приема первой дозы продукта нездоровой должен находиться под наблюдением мед сестры либо кого-то из роственников, который может оказать помощь, если нездоровой посетует на головокружение.

Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в течение первой недели исцеления. Малозначительное увеличение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое достаточно Лечение сердечной недостаточности - реферат нередко, не просит отмены продукта, и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ отменяют.

Кашель — тяжелый для оценки симптом, так как он встречается у 30% нездоровых с сердечной дефицитностью независимо от вида исцеления. Отменять ингибитор АПФ из-за кашля приходится очень изредка. В таких случаях нездоровым следует назначить комбинацию Лечение сердечной недостаточности - реферат гидралазина и нитратов.

У нездоровых с высочайшим риском развития гипотонии после приема первой дозы ингибитора АПФ, т.е. у получающих 80 мг либо более фуросемида в день при уровне натрия в плазме крови наименее 134 ммоль/л либо креатинина 90 ммоль/л и поболее, исцеление ингибитором АПФ рекомендуется начинать в стационаре Лечение сердечной недостаточности - реферат. В других случаях его можно начинать в амбулаторных критериях, если есть возможность адекватного, компетентного наблюдения за нездоровым. При всем этом нет необходимости держать под контролем кровяное давление, потому что жалобы хворого на в один момент возникшее головокружение служит более четким признаком побочного эффекта продукта.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

· 1 -го поколения Каптоприл ( капотен Лечение сердечной недостаточности - реферат)

· 2-го поколения Эналаприл (ре нитек, энап) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум) Лизиноприл Цилазаприл

Подходящий эффект ингибиторов АПФ при сердечной дефицитности разъясняют понижением общего периферического сосудистого сопротивления за счет устранения деяния ангиотензина II на сенсоры сосудов, также повышением содержания брадикинина, оказывающего сосудорасширяющее действие. В отличие от многих других вазодилататоров Лечение сердечной недостаточности - реферат ингибиторы АПФ, обычно, не вызывают рефлекторную тахикардию. Препараты этой группы не только лишь понижают содержание ангиотензина II в плазме крови (эндокринная функция), да и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обнаружены в разных органах, в том числе сердечко (паракринная функция). Благодаря этому ингибиторы АПФ препятствуют прогрес-сированию Лечение сердечной недостаточности - реферат дилатации левого желудочка и вызывают оборотное развитие его гипертрофии.

В большинстве исследовательских работ, посвященных ингибиторам АПФ, препараты этой группы применяли при тяжеленной застойной сердечной дефицитности в дополнение к диуретикам и сердечным гликозидам. Хотя приобретенные данные варьируют в довольно широких границах, в целом ингибиторы АПФ оказались действенными по последней мере у 2/3 нездоровых. Они Лечение сердечной недостаточности - реферат повышали толерантность к физической нагрузке, оказывали подходящее воздействие на гемодинамику (понижение пред- и посленагруз-ки) и нейрогуморальный статус (увеличение активности ренина, понижение уровня ангиотензина II, альдостерона, норадреналина). Но более принципиальным представляется тот факт, что ингибиторы АПФ повышали выживаемость нездоровых сердечной дефицитностью.

В целом результаты проведенных исследовательских работ показывают Лечение сердечной недостаточности - реферат необходимость внедрения ингибиторов АПФ у нездоровых с низкой фракцией выброса с целью профилактики развития и прогрессирования сердечной дефицитности.

Беря во внимание обилие ингибиторов АПФ, появляется вопрос — какой продукт следует избрать для исцеления либо профилактики сердечной дефицитности? На сегодня при застойной сердечной дефицитности более отлично исследован эффект 2-ух препаратов — каптоприла Лечение сердечной недостаточности - реферат и эналаприла, потому конкретно им следует отдавать предпочтение. В последние годы интенсивно изучается эффективность других ингибиторов АПФ (а именно периндоприла, рамиприла) в лечении сердечной дефицитности, в связи с чем в скором времени выбор препаратов этой группы, по-видимому, расширится. К примеру, в исследовании AIRE (The Acute Infarction Ramipril Efficacy) планируется Лечение сердечной недостаточности - реферат изучить воздействие рамиприла на смертность у 2000 нездоровых острым инфарктом миокарда, осложнившимся сердечной дефицитностью [6]. Очень важен также вопрос о дозах ингибиторов АПФ. В медицинской практике отмечена тенденция к применению этих препаратов в низкой и даже очень низкой дозе , хотя в многоцентровых исследовательских работах изучалось воздействие каптоприла и эналаприла Лечение сердечной недостаточности - реферат на выживаемость нездоровых сердечной дефицитностью в дозах соответственно 150 и 20 мг/сут. В связи с этим, пока не будут проведены надлежащие исследования, практи ческим докторам следует по способности доводить дозы 2-ух препаратов до рекомендуемых.

Ингибиторы. АПФ можно отнести к числу более действенных средств исцеления сердечной дефицитности. При умеренной и выраженной дефицитности Лечение сердечной недостаточности - реферат кровообращения они не только лишь уменьшают клиническую симптоматику, да и наращивают выживаемость нездоровых. Не считая того препараты этой группы могут быть применены для профилактики сердечной дефицитности, а именно у нездоровых перенесенным инфарктом миокарда,

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

У нездоровых застойной сердечной недостаточно- стью повышае тся общее пе рифериче ское Лечение сердечной недостаточности - реферат сосудистое сопротивление в итоге компен-саторной активации адренергической и ре-нин-ангиотензиновой систем. Повышение сосудистого тонуса содействует поддержанию АД и перераспределению кровотока к жизненно-важным органам в критериях низкого сердечного выброса, но сразу оказывает неблагоприятное воздействие на насосную функцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и посленагрузку, у нездоровых сердечной дефицитностью существенно увеличивают фракцию Лечение сердечной недостаточности - реферат выброса, ударный объем и сердечный выброс. Сре дства, владеющие полож ительной инотроп-ной активностью, вызывают схожие конфигурации гемодинамики, но за счет завышенного употребления кислорода.

Вазодилататоры делят на группы в з ависимости от места их деяния. Нитроглицерин и изосорбида динитрат являются в большей степени венозными вазодилататорами; они понижают венозный Лечение сердечной недостаточности - реферат воз ворот и давление заполнения желудочков и в наименьшей степени оказывают влияние на сердечный выброс. Артериальные вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) понижают посленагрузку, в то время как давление напол-

нения желудочков при их применении не изменяется. Есть также "смешанные" вазодилататоры (нитропруссид натрия, а-адре-ноблокаторы, в том числе празозин Лечение сердечной недостаточности - реферат, ингибиторы АПФ), оказывающие расширяющее действие на артерии и вены.

К числу массивных артериолодилататоров относятся антагонисты кальция (сначала группы дигидропиридина), которые зарекомендовали себя как активные антигипертензивные и антиангинальные средства. В ряде исследовательских работ была исследована эффективность нифедипина при се рде чной дефицитности, но приобретенные данные оказались разочаровывающими. Все таки в опреде ленных Лечение сердечной недостаточности - реферат ситуациях применение антагонистов кальция при сердечной дефицитности оправдано, к примеру, если она развивается на фоне преобладающей гипертрофии ле вого желудочка у нездоровых артериальной гипертоние й . Определенные надежды связывают с антагонистами кальция 2-го поколения, оказывающими селективное действие на сосуды (фелодипин и др.), но они, по-видимому, все равно будут уступать Лечение сердечной недостаточности - реферат ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и нитратам.

Сравнимо новым продуктам, оказывающим смешанное вазодилатирующее действие и владеющим умере нно выраженными инотроп-ными качествами, является флозехинан. Беря во внимание подходящее воздействие его на гемо-динамику и клиническую симптоматику, в многоцентровом исследовании PROFILE (The Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation) был исследован эффект Лечение сердечной недостаточности - реферат продукта на выживаемость нездоровых застойной сердечной не достаточностью. Исследование было завершено заблаговременно, потому что в основной группе наблюдалось повышение смертности нездоровых [8]. В другом многоцентровом двойном слепом исследовании FACET (Flosequinan-ACE Inhibitor Tri al) у 322 нездоровых серде чной дефицитностью определяли эффективность комбинированной терапии флозехинаном (100 и 150 мг/сут) в купе с диуретиками, сердечными Лечение сердечной недостаточности - реферат гликозидами и ингибиторами АПФ [9]. Дополнительное предназначение флозехинана (исключительно в дозе 100 мг/сут) при недостаточной

эффективности обычного исцеления позволял ся достигнуть большего терапе втического эффекта, хотя сравнимо маленькая длительность исцеления (16 недель) не отдала возможность оце нить воздействие продукта на выживаемость нездоровых. Создатели считают нужным кропотливо взвешивать соотноше ние вероятного риска Лечение сердечной недостаточности - реферат и полезности при назначе нии флозехинана и по способности использовать его в более низких дозах.

Добавление вазодилататоров, снижающих пред и посленагрузку, к сердечным гликози-дам и мочегонным средствам увеличивает эффективн ость исцеления застойной сердечной дефицитности. Предпочтение следует дать композиции органических нитратов с гидралазином, которые по данным многоцентрового исследования не Лечение сердечной недостаточности - реферат только лишь облагораживают насосную функцию сердца, да и наращивают выживаемость нездоровых.

Ингибиторы АПФ превосходят вазодилататоры в плане увеличения выживаемости нездоровых с сердечной дефицитностью (исследование V-HeFT- II) [5]. Но понижения смертности в этой группе можно достигнуть также при помощи композиции гидралазина и нитратов (исследование V-HeFT- II) [6] (см.табл Лечение сердечной недостаточности - реферат. 1). Комбинацию гидралазина и изосорбидадинитрата можно считать с полным основанием кандидатурой при нехороший переносимости ингибиторов АПФ.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Дигоксин, непременно, играет важную роль в контроле за желудочковым ритмом при мигании предсердий С другой стороны, до сего времени есть разногласия в вопросе о значении дигоксина у нездоровых с сердечной дефицитностью и синусовым ритмом Лечение сердечной недостаточности - реферат. Имеются данные о возможности дигоксина облагораживать симптоматику у нездоровых с сердечной дефицитностью. Но воздействие продукта на смертность до сего времени не подтверждено. Потому дигоксин следует назначать только тем нездоровым, у каких симптомы сердечной дефицитности сохраняются невзирая на терапию диуретика-ми и ингибиторами АПФ.

Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов

· Нарушение Лечение сердечной недостаточности - реферат диастолического заполнения левого желудочка

· Митральный стеноз (без мерцательной аритмии) Амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда

· Гипертрофия левого желудочка без выраженной дила-тации (а именно при артериальной гипертонии)

· Сердечная дефицитность с высочайшим выбросом

· Тиреотоксикоз

· Ане мия

· Болезнь Педжета

· Бери-бери

· Легочное сердечко

При обозначенных состояниях нарушения кровообращения не связаны со понижением сократимости миокарда Лечение сердечной недостаточности - реферат, потому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла либо даже небезопасно, как, к примеру, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также необходимость исцеления сердечными гликозидами легочного сердца, потому что они не оказывают влияние на давление в легочной артерии.

Невзирая на определенные недочеты сердечные гликозиды остаются основой Лечение сердечной недостаточности - реферат исцеления сердечной дефицитности. Повышая инотропную функцию сердца, они делают лучше состояние нездоровых и состояние жизни, хотя достоверные сведения о воздействии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная дефицитность не связана со понижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредоносно.

b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В почти всех странах Лечение сердечной недостаточности - реферат считается, что эти вещества полностью противопоказаны при сердечной дефицитности. Но в скандинавских странах, а именно в Швеции, они используются при лечении легкой либо умеренной сердечной дефицитности. Основанием для этого служат результаты исследования ВНАТ ( b-Blocker Heart Attack). В нем показано, что пропранолол существенно (на 47%) сни жает неожиданную смертность Лечение сердечной недостаточности - реферат при сердечной дефицитности после инфаркта миокарда и всего на 12% в группе нездоровых без признаков сердечной дефицитности (см.табл. 1). До того времени, пока не будут получены новые данные, применение b-адреноблока-торов оправданно только у нездоровых с сочетанием легкой сердечной дефицитности и стенокардии напряжения. Но в случае прогрессирова-ния сердечной Лечение сердечной недостаточности - реферат дефицитности b-адреноблокаторы следует отменить.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Как показано в исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppressi on Trial) [8], флекаинид и энкаинид наращивают смертность при сердечной дефицитности (см. табл. 1). Нужны дополнительные исследования для определения места таких антиаритмических препаратов, как амиодарон (кордарон), в лечении сердечной дефицитности.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты назначают эмпирически при тяжеленной сердечной дефицитности. Не Лечение сердечной недостаточности - реферат так давно найдено, что аспирин и варфарин мог оказывать подходящее действие при мигании предсердий. Но нужны дополнительные данные для оценки значения варфарина при лечении сердечной дефицитности.

Исцеление ТЕРМИНАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ Дефицитности

Фармацевтические препараты, таки е как добугамин, диаморфин и ингибиторы фосфодиэстеразы (наприме р, милринон), делают лучше симптоматику сердечной дефицитности Лечение сердечной недостаточности - реферат и могут употребляться при лечении терминальных состояний. .

Литература

1. Шатковский Н.П., Моисеев B.C. Эффективность нифедипина при сердечной дефицитности зависимо от морфофункционального типа пораже ния миокарда. Клин. Фармакол. Тер., 1992, 1, 20—25.

2. Cohn J. The prevention of heart failure — a new agenda. N. Engl. J. Med„ 1992, 327 (10), 725—727.

3. Cohn J., Archibald D., Ziesche S. et Лечение сердечной недостаточности - реферат al. Effect of vasodilatator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration cooperative study. N. Engl. J. Med., 1986, 314, 1547—1552.

4. Cohn J., Johnson G., Ziesche S. et al. A com parison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart Лечение сердечной недостаточности - реферат failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 303—310.

5. Gheorghiade M., Young J., Uretsky B. et al. Predicting clinical deterioration after digoxin withdrawal in heart failure: insights form PROVED and RADIANCE trials. Elirop. Heart. J., 1993, 14, suppi., 1190.

6. H all A., Winter C., Bogle S. et al. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study: rationale, design Лечение сердечной недостаточности - реферат, organization, and outcome definitions. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1991, 18 (suppi . 2), S105—S109.

7. Honerjager P., Nawrath N. Pharmacology of bipyridine phosphodiesterase III inhibitors. Europ. J. Anaesthesiol., 1992, suppi . 5, 7—14.

8. Information let ter to physicians from Boots Pharma-ceuticals. May 24, 1993.

9. Massie В., Berk M., Brozena S. et al. Can further benefit be achieved by adding Лечение сердечной недостаточности - реферат Flosequinan to patients with congestive heart failure who remain symptomatic on diuretic, digoxin, and an angiotensin converting enzyme inhibitor? Results of Flosequinan-ACE inhibitor trial (FACET). Circulation, 1993, 88, 492—501.

10. Packer M., Carver J., Rodeheffer R. et al. Effects of milrinone on mortality in severe heart failure. N. Engl. J Лечение сердечной недостаточности - реферат. Med., 1991, 325, 1468—1475.

11 . Pfeffer M., Braunwald E., Moye L. et al. Effect of captopril on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of SAVE trial . N. Engl. J. Med., 1992, 327 (10), 669—677.

12. Sanders M., Kostis J., Frishman W. The use of inotropic agents in acute and chronic congestive heart failure. Med. Clin Лечение сердечной недостаточности - реферат. North. Amer., 1989, 73, 283—314.

13. Swedberg К., H eld P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II


lechenie-zvukom-cvetom-i-aromatami.html
lecologie-de-notre-ville.html
led-evakuiroval-okolo-sta-zhitelej-kizila-informacionnoe-agentstvo-rosbalt-21042011.html